Диссертация (1140811), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Исследования производили на томографеAquillion Prime (Toshiba medical system corporation, Япония) с шагом срезов 0,5мм. После исследования выполнялись мультипланарные реформации в программеMultivox с дополнением 3D EVA (МГУ им. М.В.Ломоносова, Россия). Выполнялипостроение реформаций в сагиттальной, горизонтальной плоскостях, а также вкоронарной плоскости, расположенной перпендикулярно щели подтаранногосустава (Рисунок 10). Сагиттальная реформация позволяла оценить высоту заднейсуставной площадки в ее латеральной, центральной и медиальной части,определить поперечные расколы суставной поверхности, а также оценитьгоризонтальные линии повреждения и степень смещения в области пяточнокубовидного сустава. По коронарной реформации оценивали количествосуставных фрагментов задней суставной площадки и степень их смещения.
Такжеиспользовали построение трехмерной модели на основании КТ для визуальнойоценки картины повреждения целиком. Исходя из этой информации, наоснованииКТклассифицировалипереломыпоSanders.Используягоризонтальную реформацию, определяли степень варусного смещения буграпяточной кости. На основании всех реформаций осуществляли предоперационное53а)б)в)Рисунок 10 - Построение коронарной реформации при просмотре данныхКТ. На рисунках а) и б) расположение плоскостей, на рисунке в) полученноеизображение подтаранного сустава.планирование и предварительный замер металлоконструкций для остеосинтеза(если он требовался), а также прогнозирование возможных техническихтрудностей репозиции и фиксации.На послеоперационной КТ оценивали остаточные смещения отломковвнутрисуставного перелома.
Использовали систему, предложенную Kurozumi исоавторами в 2003 году [107] для балльной оценки качества репозиции заднейсуставной площадки (Таблица 4).54Таблица 4 - Оценка качества репозиции задней суставной площадки поKurozumiКачествоСмещение по высоте Диастазрепозиции(«ступенька»),отломками,смещение,МмммградусыОтличноНетнетнетХорошо<1 mm<5 mm<5˚Удовлетворительно 1-3 mm5 - 9 mm5˚ - 14˚Плохо≥10 mm≥15˚≥3 mmмежду УгловоеВ отдаленном периоде КТ использовали избирательно с целью оценкипосттравматического артроза подтаранного сустава, а также для определениявозможных причин боли.2.3.2 Методы лечения пациентовПолучив все необходимые данные о пациенте и повреждении стопы,планировалидальнейшеелечение.Руководствуясьсостояниемпациента,определяли его готовность к операции и последовательность оперативныхвмешательств при сочетанной и множественной травме и определяли местоостеосинтеза пяточной кости в этой последовательности.
При лечении пациентовс сочетанной и множественной скелетной травмой в первую очередь выполнялиоперации, необходимые для устранения жизнеугрожающих состояний. Далееожидали стабилизации состояния пациента (согласно критериям Pape – Krettek) иотносительной нормализации показателей гомеостаза (артериального давления,частоты сердечных сокращений и дыхательных движений, сатурации крови,показателейконцентрациигемоглобина,кислотно-основногосостояния,электролитного состава крови и других). Когда пациент по общему состоянию55был готов к проведению оперативных вмешательств, предпочтение отдавалиокончательной стабилизации позвоночного столба, таза, крупных сегментовскелета (бедра, голени), анатомичному восстановлению крупных суставов.Оперативное лечение травмы стопы проводили после всех вышеописанныхвмешательств или вместе с ними (в одну операционную сессию), если это былотехнически осуществимо и позволяло общее состояние пациента.2.3.2.1 Консервативное лечениеИзметодовконсервативноголечениямыиспользовалитолькофункциональное лечение, не подразумевавшее иммобилизации стопы надлительный период.
Данный выбор был обусловлен проведенными ранееисследованиями в нашем институте, показавшими худшие функциональныерезультаты консервативного лечения с иммобилизацией стопы.2.3.2.2Оперативное лечениеПри выборе оперативного лечения перед хирургом вставали задачипроведения предоперационной подготовки, антибактериальной профилактики,положения на операционном столе, а также выбора хирургического доступа,способа репозиции и фиксации.Перед выполнением операции оценивали состояние мягких тканей: степеньотека, наличие фликтен.
Оценку степени отека стопы осуществляли на основанииосмотра и пальпации, проверяя «симптом морщинки». Фликтены более 2 см вдиаметре опорожняли и регулярно обрабатывали антисептиками до полнойэпителизации, фликтены менее 2 см в диаметре не вскрывали, но такжеобрабатывали антисептиками.Предоперационная подготовка заключалась в тщательном отмывании стопывраствореантисептическогомыла,удалениемучастковгиперкератоза,обработкой ногтей без повреждения кожи.
Волосы со стопы и голени не удаляли,что соответствует текущим рекомендациям СанПиН [28]. В операционнойнепосредственно перед проведением операции на стопу маркером наносили56разметку, при которой отмечали основные анатомические образования ипланируемые разрезы.С целью антибактериальной профилактики использовали антибиотикицефалоспоринового ряда, преимущественно второго поколения. Наиболее частоиспользовалицефазолин.Согласнорекомендациям[4,25],проводилипериоперационную профилактику, начиная с инъекции 2,0 граммов цефазолина за30 минут до разреза, что было обусловлено периодом полувыведения препарата.Далее вводили еще 1,0 грамм через 2 часа, если операция все еще продолжалась.Дальнейшая схема введения основывалась на типе доступа и длительностиоперации.
При наличии у пациента аллергии на антибиотики класса беталактамов подбирали антибиотик ряда фторхинолонов. Сроки и кратностьвведенияантибактериальныхпрепаратовварьироваливзависимостиотпоказателей их фармакодинамики.При укладывании пациента на операционный стол использовали дваспособа расположения на столе. Первым было традиционное положение дляостеосинтеза пяточной кости, стандартный латеральный декубитус, описанное вомногих литературных источниках [32, 95, 125].
В качестве второго вариантаприменяли укладку пациента, описанную G. Mattiassich и C. Rodemund [101]. Вотличие от стандартного латерального декубитуса поврежденную конечностьукладывали на гинекологическую приставку, вынося ее за край операционногостола.В ряде случаев при проведении оперативного вмешательства требовалосьиспользование жгута. Использовали ленточный эластичный жгут Мартенса.Первым этапом производили тугое бинтование стопы, начиная от пальцев дограницы нижней и средней третей голени. Это позволяло обескровить стопу передналожением кровоостанавливающего жгута. Следующим этапом выполнялиналожение кровоостанавливающего жгута, производя обматывание голени награнице средней и нижней третей жгутом Мартенса, делая 6-8 туров.Использовали три хирургических доступа: расширенный L-образныйлатеральный доступ, модифицированный доступ Палмера к подтаранному синусу57и доступ для чрескожной репозиции.
При расширенном латеральном доступе S.K.Benirschkе в модификации P. Tornetta, разрез ведут от уровня на 3-4 см вышепяточного бугра до нижней части бугра пяточной кости и далее к кубовиднойкости (Рисунок 11). Над пяточной костью мягкие ткани рассекают на всюглубину, формируя полнослойный субпериостальный лоскут. После завершениярепозиции и фиксации ушивают рану в два слоя.Рисунок 11 - Разметка анатомических ориентиров и линии разрезарасширенного латерального доступа.При использовании модифицированного доступа Палмера (доступ кподтаранному синусу), описанного J.R.
Stephenson, разрез производят от апексанаружной лодыжки по направлению к вершине переднего отростка пяточнойкости. Длина разреза варьирует от 3 до 6 см (Рисунок 12). В отличие отвышеописанного расширенного доступа мягкие ткани рассекают послойно,отслеживая наличие икроножного нерва в ране, а также избегая повреждениймалоберцовых сухожилий. После завершения репозиции и фиксации рану такжеушивают послойно.58Рисунок 12 - Разметка анатомических ориентиров и линии разрезамодифицированного доступа Палмера.Третий вариант хирургического доступа заключается в выполнениинескольких разрезов длиной не более 1 см, необходимых для введения впяточную кость репозиционных инструментов и фиксирующих имплантов.Расположение разрезов определяют, исходя из выбранных методов репозиции ификсации. После завершения операции ушивают только кожу.ПослевыполненияL-образногорасширенногодоступаоткрытуюрепозицию выполняли по алгоритму, описанному H.
Zwipp и соавторами в 1988году[152].Согласноалгоритмупервымэтапомвосстанавливаютвзаимоотношение между пяточным бугром и медиальным суставным отростком, азатем репонируют суставную площадку. При достижении анатомическойрепозиции при визуальном контроле и рентгенографии (при помощи ЭОП)переходят к остеосинтезу.Методы миниинвазивной репозиции основывались на опыте специалистовиз УНИИТО им. В.Д. Чаклина.
Большое значение в осуществлении репозициипри этом имеет использование дистракционного аппарата. Аппарат представляетсобой конструкцию из деталей для аппарата Илизарова, содержащую две опоры,между которыми расположены телескопические штанги. Каждая опора крепитсяна одной спице. Спицы проводят через пяточный бугор и дистальный метаэпифизбольшеберцовой кости (Рисунок 13).59Рисунок 13 - Дистракционный аппарат, наложенный на модель стопы иголеностопного сустава.Алгоритм репозиции не отличается от такового при открытом методе.Взаимоотношение между пяточным бугром и медиальным суставным фрагментомвосстанавливают посредством дистракционного аппарата, а репозицию суставныхфрагментов выполняют элеватором, введенным из задней части пяточного буграчерез прокол кожи.Кроме вышеописанного способа, при репозиции языковидных переломовиспользовали прием Essex-Lopresti.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
