Диссертация (1140798), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Исследование Ho показало, что в66.7% случаев биоптаты, взятые из участков с аномальным ЭДГ-сигналом,оказались положительными [70]. Любопытно, что в нашем исследовании ЭДГ каксамостоятельныйметоднаведениянепродемонстрировалвыдающихсярезультатов. Выявляемость РПЖ и КЗРПЖ при использовании ЭДГ в реальномвремени лишь немного превосходила соответствующие значения для стандартнойсхематической биопсии простаты; при этом разница не достигала порогастатистическойзначимости.Отсюдаспецифичностиэнергетическойможносделатьдопплерографииввыводонизкойвыявленииочаговлокализованного рака простаты, которую, однако, можно компенсировать спомощью когнитивной регистрации МРТ.
Некоторые авторы указывают натрудности при выявлении РПЖ в передней части и переходной зоне простаты с119помощью ЭДГ; в то же время, именно для верификации наличия рака этойлокализации действительно необходимы прицельные методики. Таким образом,складывается курьёзная ситуация: ЭДГ хорошо выявляет очаги, с заборомматериала из которых и так удовлетворительно справляется схематическаябиопсия, что усиливает сомнения в самостоятельной ценности метода длянаведения при биопсии по сравнению со стандартным ТРУЗИ.Sauvain сообщает о высокой отрицательной предиктивной ценности ЭДГ вдифференциальной диагностике между РПЖ низкой и промежуточной / высокойстепени риска [136].
На практике же отрицательная предиктивная ценностьоказывается бессмысленной в том случае, если страдает положительнаяпредиктивнаяценность.Нетреальногоклиническогосмыславдифференциальной диагностике между РПЖ разных степеней риска с помощьюЭДГ, так как в большинстве случаев этот метод не позволяет достоверноустановитьфактРПЖкактаковоговвидубольшогоколичестваложноположительных результатов. По всей видимости, далеко не любойгиперваскулярный очаг в ткани простаты следует считать потенциальным очагомРПЖ.
Опыт трансуретральной резекции простаты показывает, что сосудистыесплетения могут обнаруживаться практически в любой топографической зонегиперплазированной железы. Вместе с этим, нельзя намеренно избегать пункциигиперваскулярных участков, хотя это, теоретически, может привести куменьшению числа геморрагических осложнений ТРБ (в частности, гематурии игемоспермии). Не стоит забывать о том, что основными целями биопсии простатыявляются верификация и стратификация риска потенциально смертельногозаболевания – РПЖ, а большинство её осложнений относительно легкоуправляемы.Всвязисэтим,мыпринципиальнопунктируемвсегиперваскулярные участки внутри простаты, но стараемся избегать капсулярные иректальные сосуды, которые визуализируются при ЭДГ. Такой подход не снизилобщую частоту геморрагических осложнений, но благоприятно повлиял на120частоту ректоррагии, снизив её с 23.1% до 14.9%.
Можно сделать вывод, что ЭДГассистированная биопсия простаты заслуживает дальнейшего изучения, так какпозволяет повысить безопасность и, в сочетании с МРТ, эффективность даннойпроцедуры.Особенностью прямой МРТ-биопсии и fusion-биопсии на некоторыхаппаратах (например, UroStation/Koelis) является ретроспективный анализположения иглы, т.е. оператор post factum, уже после забора материала, узнаёт,попала ли игла в подозреваемый очаг. Это неудобство считается незначительным,но, тем не менее, биопсия с ЭДГ в реальном времени его лишена [140].По мере более широкого распространения fusion-биопсии всё чащеподнимается вопрос о том, как она может повлиять на устоявшиесядиагностическиеилечебныемероприятия.Вчастности,становитсязакономерным пересмотр определения клинически значимого РПЖ с учётомспецифики выявляемых при прицельной биопсии опухолей.
Со временем должныизмениться показания к повторной биопсии и стандартное количество пункций впересчёте на одну сессию. Ранняя и точная диагностика РПЖ потенциальноможет повлиять не только на качество жизни, но и выживаемость у мужчин сраком средней и высокой категории риска. Современные исследованиядемонстрируют, что прицельные пункции определённо повышают эффективностьбиопсии, но в большинстве случаев нельзя принципиально отказываться отсистематических пункций, так как благодаря ним выявляется определённоеколичествослучаевРПЖ,пропускаемыхприцеленаправленномзаборематериала, пусть и небольшое (в нашем исследовании – 4.4%). Пока неясно с чемэто связано: с ошибками МРТ-диагностики при малом размере очага,изоинтенсивностью очагов или смещению линии прицела при недостаточнохорошем совмещении изображений.Возможно, благодаря комбинированной МРТ-ТРУЗИ биопсии когда-нибудьудастся добиться более высокой корреляции между радиологическими и121гистологическими результатами.
Тем не менее, до того как это произойдёт,необходимарезонанснойстандартизациятомографиипротоколовпростатывоисхемыизбежаниезаключениянегативногомагнитновлияниямежнаблюдательной вариабельности; примером такого подхода может бытьсоздание системы PI-RADS [168].
Как только эта цель будет достигнута, станетдоступно для проведения большое количество исследований, которые определятсудьбу таких неоднозначных вариантов ведения пациентов с РПЖ, как активноенаблюдение и фокальная аблация.Ещё одним нерешённым вопросом остаётся интерпретация результатовприцельной биопсии. Система классификации TNM и системы стратификациириска (например, градация D’Amico и NCCN) включают в себя такие переменные,как количество положительных биоптатов и доля поражения биоптатов впроцентах. Вероятнее всего, прицельная биопсия ввиду своей эффективностиприводит к «завышению» этих параметров по сравнению с когортами, на которыхпроводилась валидация этих прогностических систем.
При широком внедренииновых методик станет неизбежным пересмотр клинических классификаций и /или алгоритмов принятия решения при РПЖ.122ЗАКЛЮЧЕНИЕНаше исследование показало, что, несмотря на наличие реальныхвозможностей совершенствования протокола ведения пациентов с подозрениемна рак простаты с помощью новых технологий, сохраняется большое количествоострых вопросов для дальнейшего изучения.Возможно создание высокоточных предиктивных инструментов для РПЖ, вчастности, на базе искусственных нейронных сетей, подстраиваемых подконкретные нужды и реалии каждого клинического центра в отдельности. В то жевремя, хотя такой подход может повысить эффективность диагностическогопроцесса на уровне клиники, он затрудняет экстраполяцию результатов на общуюпопуляцию и результативный обмен опытом между разными центрами.
Учитываято, что доказательный принцип и глобализация научных исследований лежат воснове современной медицины, это не «праздный» теоретический вопрос, ареальная проблема на пути интеграции предиктивных систем в практику.Необходимо искать и обсуждать способы разрешения противоречий междусравнительно низкой эффективностью моделей в популяциях, отличающихся оттех, на которой они были построены, и необходимостью их статистическойвалидации с соблюдением принципов доказательной медицины (рандомизация,контролируемость, ослеплённость, изучение в нескольких центрах).При оценке предиктивных моделей нужно постепенно отходить отклассической методологии с подсчётом чувствительности, специфичности ипараметра AUC в сторону современного математического анализа, основанногонаэффективностипринятияклиническихрешенийиприемлемостиассоциированных с ними рисков.
Так, пациенты с предполагаемым диагнозомРПЖ в контексте показаний к ТРБ простаты подвергаются одновременно двумрискам: риску ненужной / осложнённой биопсии и риску несвоевременной123верификации РПЖ. Эта популяция пациентов чрезвычайно гетерогенна, а потомуне может быть универсальных показаний и противопоказаний к ТРБ: клиницистдолжен «балансировать» между этими рисками, чтобы добиться максимальнойпользы для конкретного пациента.
Современный метод анализа кривых принятиярешений по A. Vickers, показанный в этой работе, способен помочь в решенииэтой проблемы. В проведённом исследовании он помог выявить различия междувнешними калькуляторами риска наличия рака простаты и внутреннимпредиктивным инструментом на основе ИНС с разницей по показателюсуммарной клинической пользы выше 0.05 на большей части оси абсцисс, притомчто номинальные показатели чувствительности и специфичности были у нихпримерно одинаковы (86,44% и 95,88% соответственно у ИНС по сравнению с91.52% и 91.72% соответственно у калькулятора PCPTRC).Изучая различные методы обезболивания при ТРБ простаты, мы пришли кзаключению о том, что в большинстве случаев эта манипуляция выполнима сприемлемым уровнем комфорта при использовании специальных методовместной анестезии.
Важно, что качественное обезболивание является фактором,положительно влияющим на качество биопсийного материала и выявляемостьРПЖ. Так, частота получения неинформативного материала при использованиикачественной проводниковой анестезии составляла 0.7-2.1%, тогда как при менееэффективной топической анестезии этот показатель составлял 6.4%. Кроме того,при достаточном обезболивании снижается частота геморрагических осложненийбиопсии, что позволяет со значительно меньшим риском проводить еёамбулаторно.
Топическая анестезия с помощью лидокаин-содержащего геля внашем исследованиипоказала неудовлетворительные результаты,будучисопоставленной с проводниковыми методами.Вопрос о преимуществах и недостатках прицельной биопсии простатыявляется, пожалуй, самым многогранным из рассмотренных в настоящемисследовании. Прицельная биопсия с ориентировкой на данные магнитно-124резонансной томографии позволяет выявить большее число случаев ракапростаты, в том числе и клинически значимых (выявляемость КЗРПЖ - 37.6%против15.4%).Энергетическаядопплерографияспособнаоблегчитьориентировку при биопсии простаты с когнитивной регистрацией МРТ, делая еёпринципиально сопоставимой с аппаратной fusion-биопсией, но, будучи взятой вотдельности, не даёт никаких преимуществ за исключением снижения частотыректоррагии (14.9% против 23.1%).
Нельзя отказываться от схематическойбиопсии простаты в пользу исключительно прицельной, так как это можетповлечь несвоевременную диагностику небольшого, но важного количестваслучаев рака.В то же время, более широкое внедрение прицельной биопсии простаты вклиническую практику должно повлечь за собой пересмотр многих принципов,лежащих в основе диагностики и лечения РПЖ. Так, постепенное уменьшениероли стандартной схематической биопсии искажает стадирование рака по TNM истратификацию риска по современным групповым критериям. Неизбежноменяется смысл термина «клинически незначимый рак простаты», под которымсейчас понимают случаи РПЖ с благоприятными прогностическими признакамипо данным гистологического исследования биоптатов (совокупность этиххарактеристик согласно одному из определений именуется в литературе«критериями Эпштейна»).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
