Диссертация (1140798), страница 19
Текст из файла (страница 19)
На наш взгляд, частота «избегания» реальносуществующего диагноза, пусть и незначимого в данный момент времени склинической точки зрения, не может являться оцениваемой конечной точкой вмедицинском исследовании, а потому данный параметр мы не оценивали. Тем неменее, в наших результатах продемонстрирована разница в выявляемости РПЖ иКЗРПЖ для отдельных методик, что подчёркивает их дискриминативнуюспособность.Любопытно, что при анализе среди пациентов с промежуточным уровнемPSA выявляемость РПЖ в группах схематической биопсии и биопсии с МРТнаведением не имела статистически значимых различий, составляя 36.3% и 47.1%соответственно, но выявляемость КЗРПЖ была выше именно во второй группе(37.6% против 15.4%).
Это может объясняться тем, что «слепой» забор материалаиз простаты либо приводит к случайному попаданию в истинно незначимыемелкие изоэхогенные фокусы карциномы, либо к касательному попаданию впотенциально значимые очаги РПЖ, которые в результате ошибочно трактуютсякак незначимый рак. Прицельная биопсия, напротив, позволяет целенаправленно114взять материал из предполагаемого ядра главной опухоли (index lesion) и,теоретически, более достоверно оценить степень поражения простаты, объёмочага и сумму Глисона, а значит, получить правдоподобную интерпретациюклинической значимости РПЖ у конкретного пациента.
В будущем необходимопроведение исследований со схожим протоколом, но с включением в анализрезультатовгистологическогоисследованияпрепаратов,полученныхприрадикальной простатэктомии.Весьма интересный результат был получен нами в «серой зоне PSA» присравнении выявляемости РПЖ и КЗРПЖ в группе схематической биопсии подТРУЗИ-контролем и в группе, в которой биопсия выполнялась с пальцевымконтролем.
Оказалось, что выявляемость РПЖ в первой группе была значительновыше, но разница в выявляемости КЗРПЖ не достигала порога статистическойзначимости. Почти все случаи РПЖ, выявленные при биопсии под контролемпальца, были клинически значимыми (выявляемость РПЖ - 14%; выявляемостьКЗРПЖ – 11.9%). Дело в том, что эта примитивная методика позволяет с высокойстепенью надёжности выявлять лишь массивные, в большинстве случаевпальпируемые очаги рака, которые несомненно являются клинически значимыми.Таким образом, доля «незначимых» случаев РПЖ, выявляемых при биопсии подконтролем пальца, становится ничтожной. Те же очаги могут выявляться приТРУЗИ и являются лёгкой мишенью для стандартной схематической биопсии.Вероятно, именно поэтому разница в выявляемости КЗРПЖ при этих двухметодиках является незначительной.Возможность выполнения прицельной биопсии с небольшим числом вколови меньшей степенью дискомфорта пациента описывается как один из плюсовfusion-биопсии.Однако,намудалосьдобитьсяхорошегоуровнябезболезненности и комфортности систематической биопсии с помощью методовпроводниковой анестезии, что продемонстрировано в главе IV, а потому данноепреимущество мы относим на второй план.
Главной целью биопсии должна быть115диагностика РПЖ и забор материала для гистологического исследования вдостаточном количестве, а хорошая переносимость процедуры в идеале должнаобеспечиваться грамотным выбором метода и осуществлением анестезии, а неограничением времени манипуляции и количества биоптатов.Предшествующие исследования показали, что ЭДГ обладает высокойотрицательной предиктивной ценностью, а значит, с её помощью можнодифференцировать РПЖ низкого риска от очагов промежуточного и высокогориска. Наши результаты показали, что ЭДГ как самостоятельный метод наведенияне влияет на выявляемость РПЖ и КЗРПЖ, хотя позволяет снизить частотуректоррагии благодаря возможности коррекции траектории биопсийной иглы привизуализации сосудистых сплетений стенки прямой кишки [12].Изначально МРТ применялась только как способ стадирования РПЖ,позволяющий подтвердить или исключить экстракапсулярное распространениепроцесса.
По мере совершенствования визуализации органов малого таза спомощью МРТ, в частности, благодаря появлению новых модальностей иинтеграцииихвметодмультипарамерическойМРТ,сталавозможнойидентификация и топическая диагностика очагов аденокарциномы простаты.Естественно, клиницистов заинтересовала возможность выполнения прицельнойбиопсии простаты с ориентировкой на эти данные [127, 152].Использование магнитно-резонансной томографии малого таза у пациентов,которым показана биопсия простаты, позволяет идентифицировать очаг,подозрительный на РПЖ. В то время как даже выполнение МРТ в обычномрежиме у таких пациентов экономически затратно, иногда трудноосуществимо ине всегда целесообразно, биопсия простаты с истинным МРТ-наведением илиаппаратным fusion-наведением остаётся опцией, практически недоступной длябольшей части населения.
В большей степени оправдана биопсия с когнитивнымМРТ-наведением. Нередко в литературе она характеризуется как «простойметод», но это касается скорее оснащённости лечебного учреждения, чем116простоты выполнения. На наш взгляд, этот метод труден в освоении и требует отоператора отличного знания как тонкостей ультразвуковой диагностики, так иМРТ-семиотики, а потому обладает неблагоприятной кривой обучения. Тем неменее, данный вариант биопсии заслуживает внимания; обзор Moore показал наосновании данных 22 отдельных исследований, что когнитивная fusion-биопсияобладает более высокой точностью, чем слепая схематичная биопсия [112].Результатысравнениякогнитивнойиаппаратнойметодикостаютсянеоднозначными.«Слияние изображений» (image fusion) представляет собой процесскомбинирования релевантных данных из двух и более изображений с цельюформирования единого изображения, более информативного, чем исходные.
Вмедицине эта технология была впервые применена в визуализации центральнойнервной системы. Что касается её применения в диагностике рака простаты,первопроходцами были Kaplan , выполнившие в 2002 году МРТ-ТРУЗИ fusionбиопсию простаты и заключившие, что «этот метод в перспективе можетповысить эффективность биопсии простаты» [83].
В 2007 году учёныеНационального онкологического института США совместно с сотрудникамиPhilips Research North America и Traxtal Inc. на примере пяти пациентовпродемонстрировали, что эта процедура может выполняться точно и быстро. Насегодняшний день одобрено уже пять устройств для fusion-биопсии, включаяPercuNav и Hitachi HI-RVS [80]. Существует даже вариант роботической fusionбиопсии простаты с использованием устройства Artemis. Сообщается, чтовыявляемость РПЖ при использовании этих систем в два раза превышает таковуюпри схематической биопсии простаты. К сожалению, их стоимость делаетзатруднительным массовое использование данной методики.
В связи с этим, мыпосчитали целесообразным повысить выявляемость РПЖ, внеся модификации вприцельную биопсию с когнитивной регистрацией МРТ.117Отдельно проанализировав результаты гистологического исследованиясхематично и прицельно взятых образцов, мы установили, что в 14.7% случаевРПЖ обнаруживался только в столбиках, взятых из подозрительного очага, астандартная биопсия давала отрицательный результат. Этот показатель способенобъяснить более высокую выявляемость РПЖ при использовании когнитивногоМРТ-наведения.
В то же время, следует отметить, что у 10 пациентов (4.4%) РПЖвыявлялся лишь при схематической биопсии, а в биоптатах, взятых прицельно,очагов карциномы обнаружено не было. Это может объясняться тем, что в данныхслучаяхматериалбылвзятизаденоматозногоузласнетипичнымихарактеристиками на МРТ и ТРУЗИ. Возможны технически сложные случаи,когда мишень расположена в глубине железы, в переходной зоне или переднейфибромускулярной строме; при этом, в зависимости от консистенции простаты,возможно смещение её относительно датчика во время мануального продвиженияиглы к очагу, а значит и смещение траектории внутренней её части при активацииспускового механизма.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что нельзяполностью отказываться от схематической биопсии в пользу прицельнойметодики с когнитивным МРТ-наведением. Ни один метод визуализации неявляетсясовершенным;100%-наякорреляциясрезультатомпатогистологического исследования недостижима. В связи с этим следуетопасатьсявозможностиотвлечениявниманияоператораиизлишнейконцентрации на хорошо заметном, но потенциально ложноположительном очаге,когдаистинныйРПЖможетиметьизоэхогенные/изоинтенсивныехарактеристики и нетипичную локализацию.
На данный момент ни одноисследование не смогло доказать, что прицельная биопсия может превзойтикомбинацию прицельной и схематической методик. Возможно, комбинированнаябиопсия (12-точечная схема + прицельный забор из 1-2 точек) является «золотойсерединой», которой стоит отдавать предпочтение перед исключительноприцельной методикой и различными вариантами «расширенных» схем, в118частности, сатурационной трансректальной и картирующей трансперинеальнойбиопсии [139].В нашей практике мы пробовали объединить когнитивное МРТ-наведение сЭДГ в реальном времени, исходя из того, что структура сосудистого руслаопухоли является одним из определяющих её макроскопических признаков.Опухоль простаты дифференцируется на МРТ отчасти из-за особенностейвасуляризации, особенно если речь идёт о мультипараметрической МРТ, в рамкахкоторой проводится получение изображений с контрастированием.
Такимобразом, комбинация когнитивного МРТ-наведения и ЭДГ может служить своегорода более дешёвым аналогом аппаратной fusion-биопсии, облегчая ориентировкупо МРТ-снимку. Главным недостатком когнитивной МРТ-биопсии являетсявысокая вероятность человеческой ошибки при экстраполировании данных МРТбез компьютерного ассистирования. Основываясь на данных литературы илогических умозаключениях, мы предположили, что возможна корреляция междулокализацией подозрительного очага по данным МРТ и ЭДГ, а значит, биопсия сучётом данных МРТ и ЭДГ-контролем в реальном времени может с некоторымуспехом заменить аппаратную fusion-биопсию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
