Диссертация (1140786)
Текст из файла
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГООБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИИ.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиСедов Алексей ВсеволодовичОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ НЕИНВАЗИВНЫХЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И БИОХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВРИСКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ СДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ14.01.05 — кардиологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорСулимов Виталий АндреевичМосква, 2017 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .....................................................................................................................
4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................................ 91.1. Дилатационная кардиомиопатия: современное состояние проблемы ипричины смерти, меры профилактики ВСС ................................................................ 91.2. Показатели вегетативного дисбаланса как предикторы фатальных событий .
161.3. Микровольтная альтернация зубца Т и ее прогностическое значение ............. 231.4. Неинвазивные электрофизиологические предикторы ВСС при ДКМП .......... 281.5. Высокочувствительный тропонин (ВЧТ) как биохимический предикторВСС ................................................................................................................................ 30ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ......................................................................
362.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов ................................. 362.2. Методика обследования пациентов ..................................................................... 412.2.1. Методика холтеровского мониторирования ЭКГ с оценкой предикторовВСС ................................................................................................................................ 432.2.2.
Методика проведения эхокардиографии .......................................................... 452.2.3. Методика проведения биохимического анализа крови .................................. 452.2.4. Методика проведения анализа крови на ВЧТ .................................................. 462.3.
Методы статистической обработки результатов ................................................ 46ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ............................................................................................ 483.1. Особенности неинвазивных электрофизиологических и гуморальныхпредикторов ВСС у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой ......... 483.1.1. Морфофункциональные показатели сердца, нарушения ритма ипроводимости у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой ............... 483.1.2.
Показатели вегетативного баланса у больных с ДКМП в сравнении сконтрольной группой.................................................................................................... 503.1.3. Показатели микровольтной альтернации зубца Т у больных с ДКМП всравнении с контрольной группой .............................................................................. 5433.1.4. Показатели ВЧТ, креатинина и СКФ у больных с ДКМП в сравнении сконтрольной группой.................................................................................................... 553.2.
Предикторы фатальных событий у пациентов с ДКМП .................................... 563.2.1. Клинические исходы у больных с ДКМП в течение 48 месяцевнаблюдения .................................................................................................................... 563.2.2. Сравнительный анализ клинических особенностей,морфофункциональных, неинвазивных электрофизиологических игуморальных показателей у умерших и выживших пациентов ............................... 583.2.3.
Сравнительный анализ значимости различных предикторов фатальныхсобытий у больных с ДКМП ........................................................................................ 643.3. Комбинированная оценка риска сердечно-сосудистой смерти у пациентовс ДКМП .......................................................................................................................... 833.4. Многофакторный анализ риска сердечно-сосудистой смерти у пациентов сДКМП ............................................................................................................................. 84ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ .......................................................................................... 91ВЫВОДЫ..................................................................................................................... 101ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .................................................................... 103СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................ 104СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .......................................................................................... 1064ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыДилатационная кардиомиопатия (ДКМП) остаетсясостоянием с плохим прогнозом.
Пятилетняя выживаемость при ДКМП средибольных европеоидной расы до внедрения современных методик лечениясоставляла 31,4% [45]. В начале XXI века в связи с более широким применениемингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторов,имплантируемых дефибрилляторов (ИКД) и устройств ресинхронизирующейтерапии (СRT и CRT-D), внедрения новых методик хирургического обратногоремоделирования сердца, данный показатель в значительной степени вырос и сталпревышать 75%. [87].
Основной причиной смерти больных ДКМП в настоящеевремя остается прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность (ХСН)- 48-64%. На долю внезапной сердечной смерти (ВСС) приходится до 30%летальных исходов [1,46,136].ВСС довольно редко служит первым проявлением ДКМП, чаще этотфатальный исход регистрируется у пациентов с признаками прогрессирующеготечения заболевания. В большинстве случаев к ВСС приводят жизнеугрожающиежелудочковые нарушения ритма [46,102]. Достаточно эффективным средствомпрофилактики ВСС являются имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.В связи с этим определение риска развития фатальных аритмий с цельюсвоевременного назначения профилактического лечения у больных ДКМПостается одной из важнейших проблем современной кардиологии.
Средитрадиционных методик наиболее широко обсуждаются такие предикторы ВССкак степень дисфункции левого желудочка, тяжесть ХСН, частота желудочковойэктопической активности [105,136].За последние годы с целью стратификации риска фатальных сердечно-сосудистыхсобытий, прежде всего ВСС, предложены к использованию новые неинвазивныеэлектрофизиологические(электрокардиографические)предикторы-турбулентность ритма сердца (ТРС), микровольтная альтернация зубца Т (T-wavealternans), мощность замедления - deceleration capacity (DC) и мощность ускорения5- acceleration capacity (АС) сердечного ритма, а также высокочувствительныйтропонин. На настоящий момент лучше всего их прогностическое значениеизучено у больных, перенесших инфаркт миокарда [20].Степень разработанности проблемы Оценке особенностей ТРС, ВРС, mTWA, атакже высокочувствительного тропонина у больных с ДКМП посвященыединичные исследования, а научных работ, направленных на изучение DC и AC, ууказаннойкатегориибольных,непроводилось.Остаютсянедостаточноизученными прогностическая значимость данных параметров, их взаимосвязь сизвестными факторами риска ВСС и морфофункциональными особенностямисердца, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.Цель исследования Изучение особенностей и прогностического значения новыхнеинвазивныхэлектрофизиологическихпредикторовВССивысокочувствительного тропонина у больных с ДКМП.Задачи исследования1.Сравнитьпоказателивариабельности,турбулентности,мощностизамедления и мощности ускорения ритма сердца, микровольтной альтернациизубца Т, высокочувствительного тропонина у больных ДКМП и у лиц безсердечно-сосудистой патологии.2.Оценить взаимосвязьвариабельности и турбулентности ритма сердца,альтернации зубца Т, DC/AC, высокочувствительного тропонина с известнымипредикторамиВСС(фракциявыбросалевогожелудочка,классХСН,желудочковые аритмии) у пациентов ДКМП.3.Оценить прогностическое значение вариабельности сердечного ритма,турбулентности ритма сердца и альтернации зубца Т, DC/AC и концентрациивысокочувствительного тропонина у пациентов ДКМП в течение 48 месяцевнаблюдения.4.Провести комбинированную оценку риска фатальных сердечно-сосудистыхсобытий у больных ДКМП в течение 48 месяцев наблюдения с использованиемновых и традиционных маркеров риска ВСС.65.Выявить независимые предикторы фатальных событий в течение четырехлет у больных ДКМП.Научная новизна- впервые в рамках одного исследования проведена проспективная оценкапрогностического значения ВРС, ТРС, DC/AC, mTWA(временной анализ) ивысокочувствительного тропонина у больных ДКМП в течение длительногопериода наблюдения;- впервые определено прогностическое значение AC в стратификации рискасердечно-сосудистыхсобытийубольныхсДКМП,установленопредпочтительное использование данного показателя по сравнению с другиминеинвазивными электрофизиологическими предикторами;- впервые проведено сравнение DC у пациентов с ДКМП и лиц без сердечнососудистых заболеваний, выявлена высокая частота показателя в зоне высокого исреднего риска (63%) при ДКМП;- впервые у больных с ДКМП применен метод оценки mTWA в ранние утренниечасы с помощью холтеровского мониторирования: установлено, что больные сДКМП имеют более высокие значения данного показателя по сравнению слицами без сердечно-сосудистой патологии, а у больных с неблагоприятнымпрогнозом значения mTWA5:00 достоверно выше, чем у выживших пациентов;- впервые у больных с ДКМП продемонстрировано, что в определениидолговременного прогноза на фоне современной медикаментозной терапиииспользование неинвазивных электрофизиологических предикторов, отражающихвегетативный баланс, имеет преимущество перед желудочковой экстрасистолиейи неустойчивой ЖТ.Практическая значимость работы- впервые определены пограничные значения для ВРС (SDNN≤80 мсек,pNN50≤2,5%), DC (<1,5 мс) и AC (≥-4,3 мс), которые могут быть использованы встратификации риска фатальных событий у больных ДКМП, установлены их7прогностическаязначимость,чувствительностьиспецифичностькаждойметодики;- впервые предложено использовать в качестве дополнительного предикторафатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ДКМП показатель АСкак изолированно, так и в сочетании со снижением ФВ ЛЖ;- впервые установлены показатели mTWA, применение которых возможно упациентов ДКМП для определение прогноза в течение 4-х лет.
Особое вниманиепредложено уделять значению mTWA в ранние утренние часы. ОпределениеmTWA100 у больных с ДКМП нецелесообразно;-определенозначениеФВЛЖ(26%),оптимальноепосоотношениючувствительности и специфичности в стратификации риска фатальных событий убольных ДКМП и синусовым ритмом.Положения, выносимые на защиту1.Пациенты с ДКМП по сравнению с лицами без сердечно-сосудистойпатологии характеризуются большей частотой патологических значений ТРС иDC, более высокими значениями mTWA5:00, AC, TO, снижением DC, TS,показателей ВРС, а также более высокой концентрацией ВЧТ, что отражает сдвигвегетативного баланса в сторону симпатикотонии, повышение электрическойнестабильности миокарда.2.Показатели ВРС, DC/AC при ДКМП имеют высокую прогностическуюзначимость в стратификации риска фатальных сердечно-сосудистых событий втечение 4-х лет, однако не превосходят ФВ ЛЖ.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
