Диссертация (1140778), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В ходе исследования пациенты былираспределены на подгруппы в зависимости от клинических проявлений ИБС (поналичию клиники типичной либо атипичной стенокардии) и результата тредмилтеста (положительный либо отрицательный). К типичным симптомам ИБСотносили боли за грудиной жгучего и/или давящего характера, возникающие прифизическом и психоэмоциональном напряжении, с возможной иррадиацией вруки, шею, надключичную область и длящиеся не более 5-10 мин.
К атипичнымсимптомам относили дискомфорт и боли в грудной клетке, не связанные сфизической нагрузкой и длящиеся более 10 мин.37Гиперлипидемиядиагностироваласьприуровнехолестеринакрови,определенного натощак более 5,2 ммоль/л и/или уровня триглицеридов кровиболее 2,3 ммоль/л.АГ согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [66]определялась при уровне систолического артериального давления выше 140 ммрт.ст.
и/или диастолического артериального давления выше 90 мм рт.ст.Диагноз «Алиментарное ожирение» устанавливался при индексе массы тела,рассчитанном как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м²),превышающем 30 кг/м².СД диагностировался при уровне гликемии плазмы крови натощак >7 ммоль/ли/или >11,1 ммоль/л после сахарной нагрузки. Нарушение толерантности кглюкозе определялось по результатам теста толерантности к глюкозе при уровнегликемии после сахарной нагрузки выше 7,8 ммоль/л, но не более 11 моль/л.Под отягощенной наследственностью понималось наличие острых сердечнососудистых заболеваний в анамнезе у родственников пациента с ближайшимуровнем родства.383- Методы обследования3.1 Общеклиническое обследованиеКлиническое обследование, осмотр и сбор анамнеза проводились при первичномконтакте с больным.
Со всеми пациентами, включенными в исследование,осуществлялись периодические контакты по телефону (через 3 и 6 месяцев). Через10-12 месяцев наблюдения больные с мягками бляшками были вызваны дляповторного осмотра и проведения МСКТ КА. В случае очевидных изменений втеченииосновногонедостаточностизаболевания,проводилисьгоспитализация в стационар.обусловленныхвнеплановыеразвитиемосмотры,прикоронарнойнеобходимостиОбследование включало: биохимический анализкрови, анализ крови на тиреотропный гормон; клинический анализ крови, 12канальную электрокардиографию (ЭКГ), ЭхоКГ, холтеровское мониторированиеЭКГ, нагрузочный тест (тредмил-тест), МСКТ КА, при наличии показаний — КАГ.Для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений использовалисьшкалы SCORE и ACC/AHA [67].Производился анализ серии электрокардиограмм, зарегистрированных в 12-тистандартных отведениях на электрокардиографе «Mac-1» (Marquett, США).Также проводилось 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру при помощидвухканального анализатора МТ-100 (SCHILLERAG, Швейцария).
Оценивали39минимальную, максимальную и среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) вдневное и ночное время, наличие нарушений ритма.На базе отделения функциональной диагностики всем пациентам была выполненатрансторакальная Эхо-КГ; исследование по стандартному протоколу проводилодин специалист на аппарате Panasonic.Всем испытуемым при отсутствии абсолютных противопоказаний проводилсянагрузочный тредмил-тест. Во время исследования непрерывно регистрироваласьэлектрокардиограмма, измерялось артериальное давление (АД); исследованиепроводилось до достижения субмаксимальных величин ЧСС.Критериями прекращения нагрузочной пробы являлось:— возникновение сильной загрудинной боли и/или одышки;— достижение необходимой ЧСС;—гемодинамическиеизменения(гипотензия;значительнаягипертензия;неадекватная реакция изменения ЧСС);— электрокардиографические изменения (горизонтальная или нисходящаядепрессия сегмента ST > l мм; подъем сегмента ST > 1 мм).Критерием положительной пробы является:— горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST < 1 мм;40— восходящая депрессия сегмента ST > 2 мм, отступя 0,08 с от точки J;— возникновение значительных желудочковых аритмии при умереннойнагрузке (< 70% от максимальной ЧСС, возникновение желудочковой блокады;нарушения ритма).Делалось заключение о толерантности к физической нагрузке, наличии ишемиимиокарда, индукции различных нарушений ритма и проводимости, типе реакцииАД на нагрузку.Эхокг сердца проводилось на аппарате VIVID 5 GE (General Electric).Локальная кинетика ЛЖ оценивалась по 16-ти сегментной модели.Определялись сегменты гипо-, а- и дискинезии, изменение толщинымиокарда, наличие аневризмы сердца.
Также, определялись основные размерысердца, параметры работы клапанов в "В" и "М" режимах. Производилосьисследование в режимах импульсного и постоянного доплеровскогосканирования для оценки пиковых скоростей потоков на клапанах идиастолической функции ЛЖ. Режим цветного доплеровского картированияиспользовали для выявления патологических потоков крови (например,клапанной недостаточности).413.2 Мультиспиральнаяартерий.Мультиспиральнаякомпьютернаякомпьютернаятомографиятомографиякоронарныхкоронарныхартерийвыполнялась на компьютерном томографе Aquilion ONE 640 (Toshiba, Japan).Применение нефротоксичных препаратов было прекращено за 48 часов доМСКТ.
Для улучшения качества изображений все пациенты с частотойсердечных сокращений выше 70 ударов в минуту по согласованию с лечащимврачом принимали бета-адреноблокаторы. До исследования в локтевую венуустанавливался внутривенный катетер калибром 18-20 G и накладывалисьэлектроды ЭКГ для регистрации основных отведений. Контрастный препарат«Ультравист 370» в дозе 70-90 мл (1 мл на кг веса) вводился внутривенно соскоростью4.5мл/савтоматическимшприцем.Артериальнаяфазаисследования начиналась автоматически при достижении пикового значениярентгеновской плотности в просвете нисходящей аорты, соответствующего180-200 HU. Средняя эффективная доза облучения составила 10-15мЗв.Анализ и реконструкция полученных изображенийИсследование выполнялось в две фазы: нативную (до введения контрастногопрепарата) и артериальную, во время которой вводился контрастный препарат.42Нативная фазаДля выявления коронарного КИ по шкале Агатстон анализировалась серияпоперечных срезов, полученная в нативную фазу исследования.На рабочей станции с помощью специализированного программногообеспечения проводился подсчет КИ коронарных артерий для определенияцелесообразности введения контрастного препарата.
На каждом поперечномсрезе участкам повышенной плотности (боле 130 HU) автоматическиприсваивался цветовой код, рассчитывались суммарные значения КИ. Привыраженном кальцинозе коронарных артерий принималось решение об отказеот продолжения исследования. Выраженным кальцинозом считалось значениесуммарного кальциевого индекса по Агатстону более 400 ед. или наличиелокального участка массивного кальциноза ССА, определенной по даннымклинико-инструментального обследования.Артериальная фазаВ артериальную фазу на поперечных срезах, трехмерных, многоплоскостныхреконструкциях и в проекции максимальной интенсивности оценивалиськачество изображений, анатомия и степень стенозирования коронарныхартерий, морфологические и структурные особенности атеросклеротическихбляшек.43Прианализесостояниякоронарногоруслаиспользовалосьстандартизированное деление коронарных артерий на 17 сегментов всоответствиисмеждународнойклассификацией,утвержденнойАмериканской ассоциацией кардиологов.Приоценкекачестваизображенийтакжеиспользовалосьстандартизированное деление коронарных артерий на сегменты.
Качествоизображений расценивалось как «отличное» – при отсутствии артефактов впроекции исследуемого сегмента; «хорошее» – если артефакты от сердечныхсокращений и/или кальциноза присутствовали, но не препятствовали оценкесостояния сегмента коронарной артерии; «плохое» - если присутствоваливыраженные артефакты от сердечных сокращений и/или кальциноза, прикоторых оценить состояние сегмента не представлялось возможным.Сегменты с плохим качеством изображений были исключены из дальнейшегоанализа.
Степень стенозирования просвета определялась на поперечныхсрезах коронарных артерий и мультипланарных реконструкциях. Всеизмерения для определения данного показателя производились на поперечныхсрезах артерий. Степень стенозирования просвета определялась по формуле:степень сужения просвета = (С-А)/Сх100%, где А – диаметр остаточногопросвета артерии, С – общий диаметр артерии в месте сужения, включаяатеросклеротическую бляшку. АСБ определялись во всех сегментах44коронарных артерий в сосудах с диаметром не менее 2 мм в поперечномсечении.
При визуальном анализе АСБ распределялись на кальцинированные,мягкие и комбинированные в зависимости от наличия и объема включенийкальция. Количественная оценка минимальной плотности АСБ проводилась впоперечных срезах коронарной артерии. При этом выделялась «зона интереса»– мягкотканный компонент бляшки, не содержащий включений кальция, вкотором выполнялось не менее 3-5 автоматических измерений плотности вразличных участках с последующим выбором минимального значения.
Такжеоценивались все ранее описанные в исследованиях признаки нестабильностибляшки, такие как наличие включений микрокальцинатов в виде депозитовразмерами менее 3 мм, неровный контур, положительное ремоделированиекоронарных артерий (высокий индекс ремоделирования) и «кольцевидноеконтрастирование» по периферии бляшки, не превышающее 130 HU. Крометого, на мультипланарных реконструкциях измерялась протяженность АСБ вмм.При оценке степени тяжести стеноза гемодинамически незначимым считалсястеноз <50%, пограничным стенозом – от 50 до 69%, гемодинамическизначимым – ≥70%.453.3 Стратификация риска.Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) позволяет оценить рисксмерти человека от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших10 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
