Диссертация (1140778), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Исследование проводилось согласностандартному протоколу в нативную и артериальную фазы контрастногоусиления. Нативная фаза выполнялась с проспективной ЭКГ - синхронизациейдля оценки выраженности кальциноза коронарных артерий и подсчетакоронарного кальциевого индекса. При выполнении артериальной фазыиспользовалась ретроспективная ЭКГ - синхронизация. Через периферическийвенозный катетер (размер 18 и 20 G, в зависимости от веса пациента) с помощьюавтоматического шприца болюсно вводились последовательно йодсодержащийрентгеноконтрастный препарат «Ультравист 370», в дозе из расчёта 1 мл на кгмассы тела и 100 мл физиологического раствора со скоростью 4,5 мл/с. Придостижении рентгеновской плотности в нисходящей аорте 180-200 HUавтоматическиначиналасьартериальнаяфазаисследования.Средняяэффективная доза облучения составила 10-15мЗв.10Для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений использовалисьшкалы SCORE и ACC/AHA.
Также всем пациентам определяли уровеньпредтестовой вероятности ишемической болезни сердца.Для оценки приверженности к терапии мы использовали тест Мориски-Гринаданный тест широко применяется в клинической практике для скринингаприверженности пациентов к приему лекарственных препаратов.Анализ КТ изображений выполнялся с помощью рабочей станции «Vitrea»,использовалось программное обеспечение для определения коронарных артерийс возможностью самостоятельной коррекции данных.ПрианализеКТизображенийпроводиласьоценкаследующихпоказателей: Степень стеноза определялась по стандартным ангиографическимкритериям как отношение диаметра просвета пораженного сосуда в местемаксимального сужения к диаметру непораженного сегмента этого сосуда,расположенногодистальнее.Приоценкестепенитяжестистенозагемодинамически незначимым считался стеноз <50%, пограничным – от 50 до69%, значимым – ≥70%. Средняя плотность бляшки рассчитывалась впоперечных срезах коронарной артерии.
При этом выделялась «зона интереса» –мягкотканный компонент бляшки, не содержащий включения кальция, вкотором выполнялось 5 автоматических измерений в различных участках срасчетом среднеарифметического значения. Общий объем бляшки, объем11компонентов низкой плотности (липиды), средней (фиброзная ткань) и высокойплотности (включения кальция) в бляшке оценивался с помощью рабочейстанции «Vitrea». Оценка ремоделирования сосуда проводилась на основаниирасчета отношения диаметра наружного контура сосуда в месте расположениябляшки к диаметру его проксимального сегмента.
Для таких критериев какнеровныйконтур,контрастирование»включенияимикрокальцинатов,положительное«кольцевидноеремоделирование(индексремоделирования >1,1), оценивалось только их наличие при первичном иповторном исследовании. Всем включенным пациентам был назначенаторвастатин в дозе 40 мг, через 6 месяцев проводилась однократная заочнаяконсультация для уточнения динамики состояния. Спустя 10-12 месяцев 30-ипациентам, имевшим нестабильные атеросклеротические поражения, нетребующие реваскуляризации, была выполнена повторная МСКТ КА для оценкидинамики состояния показателей нестабильности. Также было выполненоповторное определение уровня общего холестерина и ЛПНП в крови.Статистические методы.Сплошные переменные представлены как средние (со стандартнымотклонением) или как медианы (с 25 и 75 перцентилями). Дискретныепеременные представлены как частоты (с процентами).
Нормальностьраспределения проверяли с помощью теста Колмогорова - Смирнова. Для12сплошных переменных различие между группами определяли с помощью t-тестаСтьюдента при нормальном распределении, с помощью метода суммы ранговУилкоксона и теста Мана-Уитни при ненормальном распределении, а такжеметодом хи-квадрат и точным методом Фишера для дискретных переменных.Статистическаяобработкаисследованиявыполненанапрограммномобеспечении SPSS версии 11.5 (Биостат).
Различия считали статистическизначимыми при р <0.05.Положения, выносимые на защитуДиагностическая ценность МСКТ КА превосходит таковую длястандартного ЭКГ теста с физической нагрузкой в выявлении обструктивногопоражения коронарных артерий.Калькуляторы риска сердечно-сосудистых событий SCORE и ACC/AHAобладаютвысокойчувствительностьюввыявлениипациентовсатеросклерозом коронарных артерий. По данным МСКТ атеросклеротическиепоражения также выявлены у 5,4% с невысоким риском по калькуляторуSCORE и у 1,4% пациента с невысоким риском по калькулятору ACC/AHAАтеросклеротические бляшки с признаками нестабильности (мягкиебляшки) по данным МСКТ КА выявляются у 44, 6% пациентов со стабильнойстенокардии напряжения.13При хорошей приверженности к терапии статинами в высоких дозах втечение10-12месяцевотмечаетсядостоверноеснижениеобъемаатеросклеротической бляшки, преимущественно за счет участков низкойрентгеновской плотностиСтепень достоверности и апробация результатовНаучныеположения,полученныеданные,выводыирекомендации,сформулированные в работе, основаны на достаточном фактическом материале:обследовано 74 пациента, с жалобами на боли в грудной клетке типичного иатипичногохарактерапланировалосьпродолжительностьюпроведениеМСКТКА.болееПри3недель,статистическомкоторыманализеиспользованы адекватные задачам исследования методы статистическойобработки данных.
Текст диссертационной работы написан лично автором.Комиссия по проверке первичной документации (председатель –д.м.н.,профессор Полтавская М.Г., члены комиссии: д.м.н., профессор НапалковД.А., д.м.н., профессор Привалова Е.В.) установила, что все материалыдиссертации достоверны и получены аспирантом, который участвовал на всехстадиях исследования. Основные положения диссертации были доложены иобсуждены на XXV Российском национальном конгрессе «Человек илекарство» (Москва, 2018 г.)14Апробация работы состоялась 16 октября 2018г. Научно-методическомзаседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии лечебногофакультета ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет им.
И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования,статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов. Вкладавтора является определяющим и заключается в непосредственном участии навсех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клиническойреализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и ихвнедрения в практику.Внедрение в практикуРезультаты исследования внедрены в клиническую практику вУниверситетской клинической больнице №1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова.Публикации по теме диссертацииПо теме диссертационной работы опубликовано 4 научные работы,полностью отражающие содержание диссертации, из них 3 — в журналах,рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ и 1 – в зарубежном издании.15Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 110 страницах машинописи, иллюстрирована 11таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, обзора медицинской литературы,обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций исписка цитируемой литературы, включающего 118 публикаций.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.05—«кардиология».Результатыпроведенногоисследованиясоответствуют области исследования специальности, конкретно — пунктампаспорта кардиологии 4, 7, 14.16Глава 1.
Обзор литературы.ИБС является главной причиной смертности населения во многихэкономически развитых странах, несмотря на достаточно высокий уровеньразвития медицины. Разрыв атеросклеротической бляшки с образованиемокклюзирующего тромба в просвете коронарной артерии является наиболеечастой причиной ОКС, поэтому идентификация бляшки до развития остройклинической картины остается актуальной проблемой кардиологии.Классификация АСБК наиболее часто применяемым классификациям атеросклеротическогопоражения относится классификация Американской ассоциации сердца (АНА).В ее основу легли классификация H.
Stary [5] и морфологическая классификацияR. Virmani и соавт. [6].В данной статье производится описание атеросклеротических поражений всоответствии с классификацией АНА, таблица 1 [7].17Таблица 1. Традиционная и модифицированная классификацииатеросклеротического поражения Американской ассоциации сердца.Традиционная классификация АСБМодифицированная классификацияАмериканской ассоциации сердцаАСБАмериканскойсердцадляассоциациивизуализирующихметодикНачальные стадии атеросклеротического пораженияТип IНачальноеТип I/IIпоражение,малыеПочтинормальнаятолщинаинтимы,скопленияотсутствиепенистых клеток вокальцификациивнутреннемслоеинтимыТип IIФормированиежировыхполосок,связанноесмножественнымсубэндотелиальнымвнутриклеточнымскоплениемпенистых клетокПрогрессирующее атеросклеротическое поражениеТип IIIПредатероматозноеТип IIIРаспространенноепоражение,утолщениеинтимыхарактеризующеесяили наличие малойпоявлениемэксцентрическойвнеклеточныхбляшки,скоплений липидовкальцификацииотсутствие18Тип IVФормированиеатеромызаБляшка с липиднымIV/Vилинекротическимсливающихсяядром,внеклеточныхфибрознойтканью,возможноналичиескопленийТипVсчетТипжира,окруженнаяобразующихпризнаковлипидное ядрокальцификацииФормированиефиброатеромыТипVIОсложненнаяТип VIбляшка,Осложненнаябляшка,формированиенаформированиенаповерхностиповерхности бляшкибляшкидефектовдефектов(эрозия,(эрозий,гемптома/кровоизлиягематом/кровоизлияние внутрь бляшки,ний внутрь бляшки,тромбоз)тромбоза)ТипVIIКальцинированнаяТип VIIбляшкаТипVIIIФиброзная бляшкабез липидного ядраКальцинированнаябляшкаТипVIIIФибрознаябляшкабез липидного ядра испризнакамиумереннойкальцификации19Начальные стадии атеросклеротического пораженияРанние стадии развития атеросклероза (I и II типы по классификацииАНА) проявляются незначительными структурными изменениями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
