Диссертация (1140764), страница 6
Текст из файла (страница 6)
NOS-ферменты –члены гемсодержащего семейства ферментов, названных монооксигеназами [22,149, 150, 153].Спектр физиологического действия NO достаточно широк, но один изосновных эффектов заключается в регуляции сосудистого тонуса, в качествевазодилататора, в сердце, мозге и почках. В почках оксид азота влияет нагемодинамику,главнымобразом,путемрегуляциисосудистоготонусаафферентной артериолы. Кроме регуляции сосудистого тонуса, NO участвует впроцессах пролиферации, cell-to-cell contacts [86, 87, 88, 157].В современной литературе описывается три изоформы NOS.
Обнаружено,что различных отделах почек регистрируется все три изоформы NOS, исинтезируемый ими NO. Кроме того, за счет NO регулируется почечнаягемодинамика и гломерулярная фильтрация, ингибирующая транспорт натрия иувеличивающая экскрецию. Клиренс NO происходит путем образования нитритов(NO2) и нитра-тов (NO3). NO играет важную роль в развитии патологическихпроцессов в почке [152, 218].Уникальность молекулы в том, что она является вторичным мессенджеромдля регуляции функций большинства клеток организма.
Известно участие NO в34вазодилатации, нейротрансмиссии, реакциях иммунной системы, сниженииагрегации тромбоцитов, процессах памяти, регуляции тонуса гладкомышечныхклеток, а также некоторых других процессах. Синтезируемый активной формойiNOS NO служит для протекции организма, снижает активность клеток,участвующих в воспалении, вызывает гибель микроорганизмов, внутриклеточныхпаразитов,тормозитагрегациютромбоцитов,улучшаетлокальноекровообращение.
В это же время, действие NO приводит к накоплению в очагевоспаления супероксидного радикала, в особенности при заболеваниях. В этойситуации NO и супероксид-анион подвергаются быстрому взаимодействию собразованием пероксинитрита иона, повреждающего мембраны клеток, белки илипиды, стимулируя агрегацию тромбоцитов. Кроме того, повреждение ДНКклеток-мишеней NO осуществляется путем ее дезаминирования и ингибированиярибонуклеотидредуктазы, которая регулирует скорость репликации ДНК.
Кромеэтого, NO инактивирует глицеральальдегид-3-фосфодегидрогеназу, блокируягликолитическое расщепление в митохондриях. Следовательно, избыточноенакопление в клетках NO дает провоспалительный эффект при патологии [20, 82,86, 87, 88, 89, 153, 154].Остраяпочечнаянедостаточностьсопровождаетсяповышеннымсодержанием оксида азота в клетках почек: уровень нитритов в начале развитияпатологии значительно понижается, а уровень нитратов – повышается.
Вдальнейшем динамика NO2 / NO3 – однонаправленная. Полученные данные даютвозможность предположить о преобладании цитотоксического эффекта оксидаазота над цитопротекторным в начальной фазе ОПН [9, 163].Следует отметить, что продукция какой-либо одной АФК может вызыватьобразование нескольких других. Например, действие активных форм кислородана полиненасыщенные жирные кислоты в клеточной мембране вызываетформирование пероксирадикалов жирных кислот (R-COO-), которые способныатаковать расположенные рядом жирные кислоты и инициировать образование35следующих липидных радикалов. Все эти соединения накапливаются в мембранахклеток и оказывают негативное влияние на функции последних. Это приводит кутечке плазмолеммы и дисфункции мембранно-интегрированных рецепторов.Продуктыперекисногоокислениялипидовобладаютвыраженнымицитотоксическими, иммуносупрессорными и мутагенными свойствами [163, 172,175, 181, 182].АФК играют ключевую роль в развитии дисфункции эндотелия (каксамостоятельную, так и опосредуемую вызываемым ими дефицитом NO), чтоявляется важным фактором многих болезней [86, 87, 88, 127, 156, 157]Известно, что ОП инициирует реакции в паренхиме почки, приводящие кразвитиюхроническоготубулоинтерстицияпочки,воспаленияифибрознойдисфункцииэндотелия.трансформацииПовышениечастотыобострений при пиелонефрите формирует замкнутый патофизиологический круг,в котором участвуют клетки эпителия почек, нейтрофильные гранулоциты, ноглавной мишенью становятся эндотелиоциты [96, 139, 185, 186].В настоящее время доказана роль ряда медиаторов, участвующих вразвитии дисфункции эндотелия при пиелонефрите: TNFα, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10,IL-1RA, С-реактивный белок, некоторые из которых определяется в моче [183,187, 215, 200, 230].36РезюмеВ последние годы частота случаев заболеваемости пиелонефритомповышается как самостоятельного заболевания, так и осложнения течения другихурологических заболеваний.
Нередко трудности обнаружения его атипичныхформобусловленынедостаткамидиагностики,атакжеповышениемвирулентности микроорганизмов, особенностями инфекционного процесса впочках,атакжеследствиемугнетенияиммунныхреакцийнафонеантибактериального лечения при нарушенной резистентности организма ивлиянии окружающих факторов.Многочисленнымиисследованиямиустановлено,чтопомерепрогрессирования бактериально-воспалительного процесса в почке развивается иусугубляется иммунологическая недостаточность, обусловленная, с однойстороны, реинфицированием очага, с другой стороны,иммуннойсистемыинегативнымиистощением резервовэффектаминаиммунитетантибиотикотерапии.Вместе с тем, успехи фундаментальных исследований в этой областисвидетельствуют, что изменение функциональных свойств мембран за счетпроцессов липопероксидации при развитии хронических форм воспаленияприводит к нарушению целостности мембран гистиоцитов и является важныммоментом прогрессирования хронических заболеваний. Развитие дестабилизацииклеточных мембран у больных пиелонефритом остаются в меньшей степениизученнымпосравнениюсиммуннымимеханизмами.Большинствоисследований, посвященных изучению иммунных и оксидантных нарушений,развитию дисфункции эндотелия, проведены на пациентах с острым или приобострении хронического пиелонефрита, без учета первично или вторичновозникшего заболевания, сопутствующей соматической патологии, локализациипроцесса, стадий и форм острого пиелонефрита [161].37В тоже время, характер лечения пациентов с острым пиелонефритомопределяетсяпатогенезомзаболевания.
Прииособенностяминеобструктивномклиническойпиелонефритекартинынарядуспротивовоспалительной и дезинтоксикационной терапией необходимо применитьантибактериальные препараты широкого спектра действия. Очевидно, что приострых деструктивных формах пиелонефрита, с наличием множественныхапостем, карбункулов, абсцессов, при высокой степени риска для жизни больного(септицемия,патологии,септикопиемия),оперативноеатакжепривмешательствовыраженной—сопутствующейдекапсуляция,иссечениедеструктивных очагов, дренирование забрюшинного пространства, нередко инефрэктомия могут быть единственным способом лечения у данной категориибольных.
Однако имеются научные исследования, показавшие возможностьконсервативноголечениянеобструктивногопиелонефритаприусловиисвоевременной диагностики и адекватного оттока мочи с применениемсовременных антибактериальных средств [5, 47, 191, 151, 160, 162].38РАЗДЕЛ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯГлава 3. Материалы и методы исследования3.1.
Характеристика клинических наблюденийВ исследование были включены пациенты, проходившиестационарноелечение в период 2014 – 2015 гг. в урологическом центре НУЗ Научныйклинический центр ОАО «РЖД», которым был диагностирован острый серозныйнеобструктивный (первичный) и обструктивный (вторичный) пиелонефрит.Пациентамбылопроведенокомплексноеклинико-инструментальноеобследование.Под наблюдением был 61 пациент (38 женщин и 23 мужчины) в возрасте41,5±3,9 лет, в том числе 31 больной ОНП (1-я группа) и 30 человек с ООП (2-ягруппа).Больныерандомизированыпополу,возрасту,минимальнымсопутствующим заболеваниям в стадии ремиссии.Критериями включения в исследование были: верифицированный диагнозОНП и ООП, переносимость использованных в исследовании фармакологическихпрепаратов и нефармакологических методов воздействия, вовлечение в процессодной почки, задокументированное согласие на участие в проводимыхисследованиях, уровень простатспецифического антигена (PSA) у лиц мужскогопола ниже 4,0 нг/мл.
Критериями исключения были: наличие специфическихинфекций,передаваемыхполовымпутем,двустороннийпроцесс(блоквыделительной функции обеих почек), наличие инфравезикальной обструкции,аллергических реакций на проводимое лечение, соматической патологии в стадиинеполной ремиссии и стадии обострения,отказ от проводимого исследования,уровень простатспецифического антигена (PSA) у лиц мужского пола выше 4,0нг/мл.39Оценку актив¬ности и тяжести воспалительного процесса у больныхпроводили по результатам комплексного обследова¬ния, включавшего: изучениежалоб и сбор анамнеза; физикальное обследование пациента; ультразвуко¬воеисследование; общий и биохимический анализы крови; общий анализ мочи;обзорнуюиэкскреторнуюурографию,ком¬пьютернуютомографиюсреконструкцией изображе¬ния для уточнения уровня обструкции.Диагностическими критериями острого пиело¬нефрита у данных пациентовявлялись: наличие системных симптомов воспаления (фебрильная тем¬пература);местные проявления (боль в поясничной области); лейкоцитоз по данным общегоанализа крови; лейкоцитурия и эритроцитурия по данным общего анализа мочи;присутствие 10*4 и более КОЕ/мл при микробиологическом исследовании мочи.Больные первой группы, получали базисную терапию: внутривеннуюантибактериальнуюаминогликозиды),(цефалоспориныIIIпоколения,инфузионно-дезинтоксикационнуюфторхинолоны,терапию,дезагрегантов, антикоагулянтов и витаминов (витамин С).применениеПациентам второйгруппы выполнялась операция на пораженной почке с целью ее дренирования,включающая в себя чрескожнуюнефростомию.
После дренирования такженазначалась базисная терапия: внутривеннаяантибактериальная терапия(цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, аминогликозиды), инфузионнодезинтоксикационная(400млфизиологическогораствора),применениедезагрегантов, антикоагулянтов и витаминов (витамин С).Забор крови и мочи, к которой добавляли консервант «Proclin 300»,производили при поступлении в стационар, не позднее 1 суток от моментапоступления, до начала комплексного лечения и на 8-10 сутки от начала лечения.У больных острым необструктивным пиелонефритом производили забор среднейпорции мочи при акте мочеиспускания.
У пациентов с острым обструктивнымпиелонефритом получали для исследования мочу из нефростомы.Эритроциты и плазму получали из 5 мл гепаринизированной крови, для чего40после ее центрифугирования отделяли плазму, а эритроцитарную массуотстаивали дважды в 20 мл 10 мМ Na-фосфатного буфера (рН=7,4), содержащего0,9% хлорида натрия и 3% декстрана Т-500, в течение 30 минут при температуре37ºС. После центрифугирования и удаления аспирацией надосадочной жидкостиэритроцитарную массу дополнительно очищали на хроматографической колонкечерез НВS-целлюлозу.Кроме того, изучались иммунологические и оксидантные показатели вобразцах крови и средней порции мочи 20 здоровых доноров (возраст 43,5±4,0лет), сформировавших контрольную группу; полученные результаты приняты какусловная норма.3.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
