Диссертация (1140764), страница 10
Текст из файла (страница 10)
При изучении динамикипротивовоспалительных цитокинов выявлено их разнонаправленное изменение(повышение IL-4, IL-10 и снижение IL-1RA). У больных ООП выявленыоднотипные, но значительно более выраженные изменения цитокинового спектра:повышение уровня TNFα, IL-1β, IL-6, IL-8, IFNα, IFNγ, IL-4 и IL-10, снижение IL1RA (глава 4).При изучении системы комплемента установлено, что у пациентов с ОНПдо лечения в плазме крови имеются изменения 3 показателей из 7: повышениесодержания С3- и С5а- компонентов комплемента иснижение ингибитора –фактора Н.
У пациентов с ООП изменения оказались более значительными, т.к.выявленоповышениевсехкомпонентовсистемыкомплементаи68разнонаправленное изменение ингибиторов – повышение С1-инг. и снижениефактора Н (глава 4).До начала базисного лечения при ОНП обнаружено снижение ФИ и ФЧ, нафоне усиления кислородзависимой активности полиморфноядерных лейкоцитов(повышение НСТ-сп.
и НСТ-ст.). У больных с ООП оказались аналогичнымобразом измененными все показатели полиморфно-ядерных лейкоцитов, ностепень изменений оказалась гораздо выше (глава 4).При анализе значений цитокинов на местном уровне (в моче) установлено,что у больных с ОНП оказалась повышенной концентрация всех цитокинов,кроме IFNγ (норма) и IL-10 (снижена). Установлено также увеличениесодержания С5-компонента комплемента при нормальном уровне остальныхисследованных параметров системы комплемента и sIgA. У пациентов с ООПоказалисьповышеннымибольшинствоиммунныхпараметроввмоче,исключением явилось снижение IL-10, фактора Н и sIgA.
Следует отметить, чтоизменения большинства показателей оказались более существенными посравнению с ОНП (глава 5).УпациентовсОНПдоначалалеченияустановленоразвитиеокислительного стресса, о чем свидетельствовало увеличение на системном иместном уровне концентрации продуктов ПОЛ (МДА и АГП), стабильныхметаболитов оксида азота и снижение факторов антиоксидантной защиты(активности СОД и каталазы, содержания неоптерина). У больных с ООП, посравнению с ОНП, изменения большинства показателей окислительного стрессаоказались более существенными, за исключением содержания в плазме кровиМДА, неоптерина и активности каталазы (глава 6).Патогенез выявленных иммунных и оксидантных нарушений можнообъяснить, основываясь на концепции взаимообусловленности данных звеньевгомеостаза.
Для этого нами проведен анализ матрицы множественной корреляции69между составляющими иммунного и оксидантного статусов, результаты которогопредставлены в таблицах 9 и 10.70Таблица 9Матрица множественных корреляций Спирмена между показателямиоксидантного и иммунного статусов при остром необструктивном иобструктивном пиелонефрите на системном уровнеПоказатели МДА АГП ОАА СОДКаталаза Неоптерин СМNОTNFα0,900,8520,76 -0,710,780,820,90IL-1β0,710,4210,39 -0,420,910,540,71IL-60,920,7730,70 -0,800,970,870,92IL-80,960,9540,86 -0,850,810,930,966IFNα0,920,970,96 -0,970,840,990,92–IFNγ0,640,900,87 -0,850,360,820,64–IL-40,790,740,80 -0,740,870,780,79–IL-100,63 -0,37 0,060,16-0,45-0,36-0,63IL-1RA0,950,9140,87 -0,850,900,930,951С30,79Сумма0,890,94 -0,870,730,880,79С3а0,870,76С40,480,7610,78 -0,78--0,690,960,840,870,130,650,48–710,68С510,78 -0,64 0,700,70-0,95-0,75-0,78С5а20,56 -0,83 0,940,91-0,44-0,82-0,56С1-инг.0,900,8520,76 -0,710,780,820,90Фактор Н0,710,4210,39 -0,420,910,540,71ФИ0,920,7730,70 -0,800,970,870,92ФЧ0,960,9540,86 -0,850,810,930,966НСТ-сп.0,920,970,96 -0,970,840,990,92–НСТ-ст.0,640,90Сумма950,87 -0,85430,360,820,6465941Примечания.
Звездочкой отмечены достоверные взаимосвязи (p < 0,05).АнализируяматрицумножественнойкорреляцииСпирменамеждуизучаемыми показателями на системном уровне установлены 41 достовернаясвязь, при этом динамика уровня МДА и СМNО в плазме крови связана сизменениями 9 показателей иммунного статуса, а концентрация IFNα и значенияНСТ-теста спонтанного коррелирует с изменениями 6 показателей оксидантногостатуса (таблица 9).
При оценке матрицы множественной корреляции Спирменамежду показателями иммунного и оксидантного статусов на местном уровневыявлено 20 достоверных корреляций (таблица 10). Так, динамика уровня МДА иСМNО в плазме крови связана с изменениями 5 и 4, соответственно, показателей72иммунного статуса, а концентрация IFNα коррелирует с изменениями 5показателей оксидантного статуса (таблица 10).73Таблица 10Матрица множественных корреляция Спирмена между показателямиоксидантного и иммунного статусов при остром необструктивном иобструктивном пиелонефрите на местном уровнеПоказатели МДААГПСОДКаталаза НеоптеринСМNОСуммаTNFα0,900,85-0,76-0,710,780,821IL-1β0,710,42-0,39-0,420,910,541IL-60,920,77-0,70-0,800,970,872IL-80,960,95-0,86-0,850,810,933IFNα0,920,97-0,96-0,970,840,995IFNγ0,640,90-0,87-0,850,360,82–IL-40,790,74-0,80-0,740,870,78–IL-10-0,63-0,370,060,16-0,45-0,36–IL-1RA0,950,91-0,87-0,850,900,933С40,790,89-0,94-0,870,730,881С50,870,76-0,78-0,780,960,841С1-инг.0,480,76-0,68-0,690,130,65–Фактор Н-0,78-0,640,700,70-0,95-0,751sIgA-0,56-0,830,940,91-0,44-0,822Сумма53243203Примечания.
Звездочкой отмечены достоверные взаимосвязи (p < 0,05).74ЗАКЛЮЧЕНИЕЗа последние 10 лет отмечается увеличение частоты пиелонефрита инередко атипичного его течения, особенно при ненарушенном оттоке мочи, чтосвязано не только с повышением качества диагностики, но и с повышениемвирулентности бактерий, изменениями течения инфекционного процесса в почкахпопричиненарушенияиммунныхреакций.Достаточночастоострыйпиелонефрит заканчивается выздоровлением, однако до 40% случаев послеострого гнойного пиелонефрита развивается хронический пиелонефрит [26, 68,69, 95, 151].При ОНП современные ультразвуковые и рентгеновские методы (КТ, МРТ)информативны лишь при наличии выраженной деструкции паренхимы почек(абсцессы, карбункулы), в то время как апостематозные разновидностиустановить с их помощью трудно, и диагностическая ценность общепринытыхлабораторных тестов, позволяющих оценить общие реакции организма, невелика.Имеющиеся в литературе данные относительно иммунных нарушений при остромпиелонефритеилиоднобоки,илипротиворечивыилиотсутствуетсистематизированный набор больных в группы.
Отчасти, это связано спроведением исследований первично выявленных больных в активной фазеболезни, когда в принципе затруднена диагностика дефектов иммунного статусавследствие адаптивной его реакции на воспаление [41, 155, 145, 162, 168].Согласно наиболее используемой классификации, можно выделить острыйсерозный, гнойный пиелонефрит, некротический папиллит и от формыклиническоготечениязависитлечебнаятактика.Принеобструктивномпиелонефрите проводится консервативное лечение, при обструктивном – помимоантибактериальной и противовоспалительной терапии показано оперативноелечение с целью ликвидации обструктивного фактора [48, 47, 162].
Такимобразом, лучший исход острого пиелонефрита напрямую зависит от иммунной75реактивности, формы клинического течения и эффективности базисного лечения.В связи с вышеизложенным, исследование иммунных нарушений до и послебазисного лечения в строго сформированных группах пациентов является крайневажным.Хронизацию и развитие гнойно-деструктивных форм пиелонефритасвязывают с неблагоприятными экологическими факторами, недостаточносвоевременнымиадекватнымлечениеминфекционно-воспалительногопроцесса на фоне несовершенства иммунного ответа на возбудители, в качествекоторых выступают, главным образом, условно-патогенные микробы.
Этимикроорганизмы эволюционируют в направлении «ускользания» из-под контроляиммунной системы и, находясь под селекционным давлением антропогенных иприродных воздействий, в последние десятилетия повысили свою вирулентность,адгезивность и устойчивость к этиотропным препаратам [44, 103, 165].По данным литературы известно, что в основном изучались иммунныенарушения при первичном остром или обострении хронического пиелонефритабез деления его на клинические формы. Так, у больных острым пиелонефритомвыявляется лейкоцитоз, лимфопения, увеличение гранулоцитов, супрессия Тзависимого звена иммунитета, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов,дисбаланс гуморальной системы по В-клеткам и иммуноглобулинам, повышениеуровней противо- и провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-17, IL-23, IL-4, TNF,IFγ, MHC-1) [10, 15, 40, 164].
По мере прогрессирования бактериальноговоспаления в почке и хронизации заболевания развивается иммунологическаянедостаточность, что связано с персистированием бактериальных клеток,длительным антигенным воздействием, истощением возможностей врожденных иадаптивных форм иммунного ответа, а также иммунодефицитным состоянием нафоне длительной антибактериальной терапии [4, 29, 56, 148, 169, 165].В связи с этим, остаются недостаточно изученными системные и локальныеиммунные нарушения у больных острым необструктивным и обструктивным76пиелонефритом. Вместе с тем именно эти данные могут быть использованы длядифференциальной диагностики, а своевременная коррекция этих расстройств apriori может снизить риск развития ряда серьезных осложнений и хронизациизаболевания.
Развитие и исход воспалительного процесса зависит от состоянияадаптивного и врожденного иммунитета [43, 49, 51, 63, 64, 92, 126, 134, 135, 159].При ОНП и ООП отмечаются сходные изменения в стандартныхлабораторных тестах (в периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз,увеличение СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса сдвигалейкоцитов, повышение уровня СРБ, концентрации креатинина (особенно приООП), в моче – лейкоцитурия, микроальбуминурия, эритроцитурия, повышениесодержания эпителиальных клеток).Необходимо отметить, что в сывороткекрови и моче пациентов с ООП выявлено снижение концентрации цистатина, а вмоче больных ОНП – белка. Проведенное базисное лечение приводило кзначительной коррекции или нормализации всех измененных показателей [46,119, 143, 147].В процессе выполнения работы выявлено, что у пациентов с ОНП в плазмекрови обнаружено повышение концентрации IL-6, TNFα, IL-8, IFNα и IFNγ.
Приизучении противовоспалительных цитокинов установлено повышение IL-10, IL-4и снижение IL-1RA. Содержание IL-1β статистически не изменилось. У пациентовс ООП обнаружены однотипные, но значительно более выраженные измененияцитокинового спектра: повышение уровня IL-1β, TNFα, IL-8, IL-6, IFNα, IFNγ, IL4 и IL-10, снижение IL-1RA [46, 119, 143, 147].При изучении системы комплемента показано у пациентов с ОНП в плазмекрови изменения 3 показателей из 7: повышение содержания С3- и С5акомпонентов комплемента и снижение ингибитора – фактора Н.
У больных ООПвыявленоповышениевсехкомпонентовсистемыкомплементаиразнонаправленное изменение ингибиторов – повышение С1-инг. и снижениефактора Н [119, 143, 147, 159].77До начала лечения у пациентов с ОНП обнаружено снижение фагоцитарнойактивности гранулоцитов (снижение ФЧ и ФИ), и повышение активностикислородзависимых систем полиморфноядерных лейкоцитов, так как тесты НСТсп. и НСТ-ст.
оказались выше значений здоровых доноров. У больных с ООПоказались аналогичным образом измененными все показатели полиморфноядерных лейкоцитов, но степень изменений оказалась гораздо выше [46, 119, 143,147]. При анализе изменений цитокинов на местном уровне (в моче) установлено,что у больных с ОНП оказались повышенной концентрация всех цитокинов кромеIFNγ (норма) и IL-10 (снижена). Установлено также увеличение содержания С5компонента комплемента при нормальном уровне остальных исследованныхпараметров системы комплемента и sIgA.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
