Диссертация (1140755), страница 9
Текст из файла (страница 9)
9). У 8 больныхимелся хронический гнойно-воспалительный процесс в субареолярной зоне,а гнойный свищ открывался точечным отверстием, расположенным в областидугообразногопараареолярногопослеоперационногорубца.Подобнаялокализация воспаления – субареолярная зона – является одной из самыхсложных с точки зрения эффективности хирургического лечения исопровождаетсязначительнымчисломрецидивовзаболеванияпослевыполненной операции [Казанцева Е.Е.
и соавт., 2004]. Оставшиеся 2наблюдения характеризовались наружными свищевыми отверстиями вобласти радиальных послеоперационных рубцов: один – в верхне-наружном,другой–внижне-наружномквадрантах.Анализфистулограммисопоставление их с результатами патоморфологических исследований (см.ниже) позволил предположить то, что формирование гнойного свища в54послеоперационномпериодесталорезультатомнедостаточнойхирургической обработки гнойного очага при первичном хирургическомлечении острого гнойного нелактационного мастита. Еще одним фактором,способствующим формированию гнойного свища в послеоперационномпериоде, с нашей точки зрения, стала остаточная полость в субареолярнойзоне, которая не была ликвидирована после иссечения стенок нагноившейсясубареолярной кисты.
Указанный факт дал возможность сформулироватьосновные принципы и подходы к хирургическому лечению гнойновоспалительных процессов указанной локализации, что будет подробноописано в 4 главе настоящего исследования.Рисунок 9.– Вид наружного гнойного свища у пациентки с хроническимгнойным маститом и фистулограмма.3.3. Анализ данных ультразвуковой диагностики.Поскольку клинически оценить распространенность патологическогопроцесса и провести дифференциальную диагностику между различнымиформами нелактационного мастита представляется возможным далеко невсегда, для уточнения вышеописанных аспектов в качестве дополнительного55метода обследования использовалось УЗИ молочных желез. При этоманализу подвергались следующие параметры: Наличие жидкостных скоплений в молочной железе Характеристика формы, стенок и содержимого последних Наличие воспалительного вала вокруг очагового скопления жидкости Интранодулярный кровоток в зоне патологического процесса Наличие отека, инфильтрации тканей железы Структура ткани железы Толщина кожи молочной железыСопоставив клинические, патогистологические и ультразвуковыеданные, мы разработали ультразвуковую семиотику различных формгнойногонелактационногомастита,основныедифференциально-диагностические эхографические критерии которой представлены в таблице8.Рассмотрим ультразвуковую картину каждой из форм заболеванияболее детально.Абсцидирующая форма нелактационного мастита характеризуется приУЗИ наличием в молочной железе жидкостного образования неправильнойформы с толстыми стенками и негомогенным содержимым.
Последнееокружено воспалительным валом. Отсутствует усиление сигнала по заднейстенке образования, что позволяет дифференцировать его от кисты молочнойжелезы без признаков нагноения. В зоне патологического процессарегистрируется интранодулярный кровоток. Неправильная форма очаговогоскопления жидкости, более толстые стенки его, негомогенный характерсодержимого, а также отсутствие усиления сигнала по задней стенкеобразованияввидегиперэхогенной«дорожки»позволяютдифференцировать абсцесс молочной железы от кисты без воспалительныхизменений.56жидкостноеобразование снегомогеннымсодержимымвоспалительныйвалРисунок10.–Ультразвуковаянелактационного мастита.картинаабсцидирующейформыУзловая инфильтративно-гнойная форма нелактационного маститахарактеризуется образованием изолированного инфильтрата с формированияабсцесса в центре его, причем объем жидкостного содержимого менеезначим по сравнению с выраженностью инфильтративных измененийокружающих тканей.
При УЗИ на ограниченном участке молочной железылоцируется отек (в виде повышения эхогенности подкожной жировойклетчатки и паренхимы) и инфильтрация ткани ее. При этом капсула неопределяется.Структурамолочнойжелезынаданномучасткенепрослеживается. В центре инфильтрата обнаруживается неправильнойформыочаговоескоплениежидкостинегомогенногохарактера.Определяется интранодулярный кровоток в зоне патологического процесса.жидкостноескоплениевыраженныеинфильтративныеизмененияокружающихтканейРисунок. 11.
– Ультразвуковая картина при узловой инфильтративногнойной форме нелактационного мастита.57Диффузнаяинфильтративно-гнойнаяформанелактационногомастита, при которой происходит гнойное пропитывание ткани железы потипу пчелиных сот, при УЗИ выглядит следующим образом. Структура тканижелезы утрачена на значительном протяжении. Имеет место утолщение кожиболее 3 мм (реактивные изменения окружающих воспалительный процессмягких тканей).
Четкие границы патологического процесса, контур иликапсула отсутствуют. Жидкостные скопления не определяются или же могутпрослеживаться в виде небольших линейных трубчатых структур. Кровоток взоне патологического процесса отсутствует.Рисунок. 12–. Ультразвуковая картина диффузной инфильтративно-гнойнойформы нелактационного мастита.Флегмонозныймаститпредставляетсобойраспространенноедиффузное гнойное поражение молочной железы с утратой четких границмежду некротизированными и жизнеспособными тканями, и при УЗИхарактеризуетсяследующимипризнаками.Структуражелезынепрослеживается на значительном протяжении.
Имеет место утолщение кожи,отектканижелезы.множественныеВзонежидкостныепатологическогоскопленияпроцессанеправильнойпоявляютсяформыснегомогенным содержимым. Интранодулярный кровоток отсутствует.Необходимо упомянуть также об ультразвуковой характеристикеособых форм нелактационного гнойного мастита, к которым мы отнесли58постимплантационныйполиакриламидныймаммарныйсиндром;воспалительный процесс в зоне силиконового эндопротеза молочной железыи нагноившуюся гематому.Постимплантационный полиакриламидный маммарный синдром(ППМС) характеризуется воспалением инфильтрировавшего ткань молочнойжелезы полиакриламидного геля. При УЗИ в ткани молочной железылоцируется гипоэхогенное содержимое с мелкодисперсными включениями ивоспалительным валом вокруг.
Могут определяться скопления жидкостинебольшого объема. Структура ткани молочной железы не прослеживается.Интранодулярный кровоток отсутствует. Следует отметить, что при даннойформе заболевания в молочной железе может лоцироваться несколькоподобных изолированных очагов патологического процесса соответственновведению безоболочечного имплантата путем множественных инъекций вразные области молочной железы.скопления геляРисунок13.–Ультразвуковаякартинаполиакриламидного маммарного синдрома.Привовлеченииввоспалительныйпостиплантационногопроцесссиликоновогоимплантата молочной железы эхографически регистрируется наличие вней эхонегативного инородного тела с неровным контуром и скоплениемжидкости вокруг.
В зоне патологического процесса структура тканимолочной железы не прослеживается.59ткань молочнойжелезыскопленияжидкостиимплантатРисунок 14. –Ультразвуковая картина постимплантационного мастита привовлечении в воспалительный процесс силиконового эндопротеза.И, наконец, нагноившаяся гематома молочной железы, носящаячаще всего посттравматический характер, при УЗИ представляет собойтолстостенное жидкостное образование овальной вытянутой формы снегомогенныммелкодисперснымсодержимым,взонекоторогорегистрируется интранодулярный кровоток.
Вокруг образования лоцируетсявоспалительный вал. Дифференциальный диагноз с гематомой без признаковнагноения проводится на основании оценки толщины стенок образования,характера содержимого и наличия воспалительного вала инфильтрации взоне патологического процесса.Таким образом, УЗИ молочных желез при нелактационном маститеявляетсявысокоинформативнымметодомобследования,ималоинвазивнымпозволяющимуточнитьдополнительнымраспространенностьпатологического процесса и провести дифференциальную диагностикуразличных форм заболевания, что имеет особую ценность при планированииобъема и характера оперативного вмешательства.В то же время при диффузной инфильтративно-гнойной форменелактационного мастита ультразвуковая картина, а именно отсутствиеклассического гнойника в виде ограниченного скопления жидкости, чторассматривается обычно как серозно-инфильтративная фаза воспалительногопроцесса, не требующая оперативного лечения, может ввести в заблуждение60неопытного хирурга.
Оценка данной ситуации как диагноз серозноинфильтративного мастита, попытка продолжения консервативного лечениявлекут за собой распространение патологического процесса, ухудшениеобщего состояния больной, увеличение риска развития сепсиса и утратубольшегоколичестватканижелезыпризапоздаломхирургическомвмешательстве.Таким образом, УЗИ в диагностике нелактационного мастита иопределении показаний к оперативному лечению имеет большое, но неопределяющее значение (табл. 8).
Ультразвуковая картина заболевания вобязательном порядке должна быть сопоставлена с анамнестическими иклиническими данными, имеющими приоритетное значение.61Таблица 8.Ультразвуковая семиотика гнойного нелактационного маститаАбсциди Узловаярующая инфильтратформаивногнойнаяформаОграниченноескоплениежидкостиФлегмонозныймаститОсобые формынелактационного маститаППМСИнфиц.эндопротезНагноившаясягематома-/+ (в виде++ (в центреинфильтрата)ФормажидкостногообразованияСтенкижидкостногообразованияСодержимоежидкостногообразованияВоспалительныйвал вокругжидкостногообразованияДиффузнаяинфильтративногнойнаяформанеправ.небольшихлинейныхилитрубчатыхструктур)+-/++(небольшое)(вокругимплантата)+неправ.-+неправ.неправ.неправ.толстые*толстые*-тонкиетонкиетонкиетолстые*негомог.негомог.-негомог.негомог.негомог.негомог.+++++++Интранодулярныйкровоток++----+Инфильтрацияткани железы-+ (наограниченномучастке)+ (назначительномпротяжении)+ (назначит.протяжении)++-ОтекСтруктура тканижелезысохраненаТолщина кожиХарактеристикаинородного телаНорма+++++-утрачена наограниченномучасткеутрачена назначительномпротяженииутрач.
назначит.протяженииутрач. назнач.протяж.утраченасохранена> 3 мм> 3 мм> 3 мм> 3 мм> 3 ммНормаГипоэхогенноесодерж смелкодисперсн.включ.Эхонегатвноеинор.тело снеровн.контур.----* - толщина стенок жидкостного образования зависит от давностипатологического процесса.-623.4. Анализ результатов микробиологических исследований и обоснованиерациональной антибиотикотерапии у больных нелактационным маститом.Вподавляющемчисленаблюдений–321(95,5%),удалосьидентифицировать возбудителя инфекции и изучить его чувствительность кантибактериальным препаратам.Еслирассматриватьрезультатывсехмикробиологическихисследований в целом, то станет очевидным, что чаще из очагов инфекциивысевалась монокультура возбудителя – 271 (84,4%) наблюдение, аассоциации нескольких микрооорганизмов выделялись значительно реже –50 (15,6%) случаев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
