Диссертация (1140755), страница 6
Текст из файла (страница 6)
и соавт., 2006].Однако, по данным ряда авторов, часто и этого бывает недостаточно[Абдулжавадов И.М, 1989; Гостищев В.К., 2016]. При узловой гнойноинфильтративной форме нелактационного мастита предложено выполнениесекторальной резекции с наложением первичных швов в условиях активногопроточно-аспирационногодренирования[АбдулжавадовИ.М,1989;Пирвелиев В.В. и соавт., 2006]. При диффузной гнойно-инфильтративнойформе заболевания с учетом выраженности перифокального воспаления и воизбежаниенеобоснованныхобширныхрезекцийжелезывыполняютсекторальную резекция и дренируют рану тампонами [Чекмарева И.А. исоавт., 2014].
После стихания перифокального воспаления накладываютвторичные (ранние или поздние) швы [Абдулжавадов И.М, 1989; ПирвелиевВ.В.исоавт.,2006].Подобнаяхирургическаятактикапозволяетминимизировать число рецидивов заболевания, однако ее недостаткамиявляется значительный процент случаев формирования косметическихдефектов – 69% [Пирвелиев В.В. и соавт., 2006]. Большинство публикаций вотечественнойлитературеобосновываетнеобходимостьрадикальногоудаления всех измененных тканей в пределах видимых здоровых участковмолочной железы [Гостищев В.К., 2007; Келехсаева М.В., 2008; ЧуликовО.В., 1997]. Зарубежные авторы чаще занимают более сдержанную позицию,придерживаясь тактики вскрытия и дренирования гнойника [Berna-Serba J.D.et al., 2004; Mahoney M.C.
et al., 2014; Schmitt W., 1999].Одной из наиболее сложных с точки зрения качества результатовоперативного лечения является субареолярная локализация нагноившихсякист [Казанцева Е.Е. и соавт., 2004]. Именно эти случаи характеризуютсянаибольшим числом рецидивов после хирургического лечения, а числоповторных операций может достигать двух и более [Казанцева Е.Е.
и соавт.,2004; Конычев А.В. и соавт., 2007]. Тяжелые формы субареолярных маститовприводят к структурным и функциональным изменениям млечных ходов. А31это, в свою очередь, ведет к трудностям в процессе грудного вскармливанияпри последующих беременностях, выраженным косметическим дефектам[Конычев А.В.
и соавт., 2007].При определении хирургической тактики при лечении гнойногомастита важное значение отводится хирургическому доступу [Гостищев В.К.,1996]. С учетом современных позиций он должен соответствовать сразунесколькимтребованиям:кратчайшийдоступкочагуинфекции,возможность выполнения адекватной хирургической обработки гнойногоочага и обеспечения надежного гемостаза, минимальный эстетическийдефект [Горюнов С.В.
и соавт., 2004; Гостищев В.К., 1996; Татьянченко В.К.и соат., 2016]. На сегодняшний день предложено достаточно большое числовариантов доступа к гнойным очагам в молочной железе [Гостищев В.К.,1996; Чадаев А.П. и соавт., 2003]. В основном они основаны на локализациии распространенности патологического процесса. Наиболее традиционнымиявляются радиальные разрезу, соответствующие пораженным квадрантаммолочной железы [Кокин Е.Ф., 1998]. Данный доступ дает возможностьвыполнить адекватную хирургическую обработку очага, в том числе и вобъеме секторальной резекции молочной железы. Его недостатки связаны восновномсформирующимисявпослеоперационномпериодекосметическими дефектами, особенно выраженными в верхних квадрантах[Чадаев А.П.
и соавт., 1996]. Наиболее косметически оправданным являетсяпараареолярный доступ, который может с успехом использоваться прихирургическом лечении не только пара- и субареолярных гнойников, но иинтрамаммарно расположенных образований [Чадаев А.П. и соавт., 2003].При воспалительном процессе с локализацией в нижних квадрантахмолочной железы многочисленными преимуществами обладает доступ,предложенный еще в середине ХХ века С.Я. Равинским (1952).
Онпредставляет собой дугообразный разрез, выполняемый на 1-1,5 см выше ипараллельно переходной складке молочной железы [Равинский С.Я., 1952].32Разрез по Барденгейеру – строго по нижней переходной складке – можетбыть оптимальным при тотальном поражении молочной железы илиретромаммарной локализации патологического процесса [Гостищев В.К.,1996; Келехсаева М.В., 2008]. Еще один «эстетический» доступ предложендля вскрытия гнойных очагов, расположенных на границе наружныхквадрантов молочной железы. Это дугообразный разрез по наружномуоснованию железы [Чадаев А.П. и соавт., 2003].
И хотя от предложенавторами для лечения лактационного мастита, его использование принелактационном воспалительном процессе вполне оправдано [Чадаев А.П. исоавт., 2003].Определенные особенности наблюдаются и при хирургическомлечении постимплантационного мастита [Адамян А.А. и соавт., 2001; WangL. et al., 2000]. Необходимым условием в этих случаях является полноеудаление всех инфицированных инородных тел [Келехсаева М.В., 2008;Миланов Н.О.
и соавт., 2008]. Но если в случае нагноения в областиоболочечных имплантатов это не вызывает никаких трудностей, то пригнойно-воспалительномполиакриламидногопроцессе,геля,связанномзначительнаячастьсвведениемжелезыоказываетсяинфильтрированной этой субстанцией [Christensen L.H. et al., 2003]. Какправило, этому способствует то, что гель вводили инъекционно из множестваточек, добиваясь необходимого косметического результата [Бригалев В.А.,1998]. В этих случаях хирургическая обработка гнойного очага обычнопроизводится из разреза по Барденгейеру и в тяжелых случаях представляетсобой подкожную мастэктомию [Келехсаева М.В., 2008; Миланов Н.О. исоавт., 2008].
Хирургическое лечение постимплантационного мастита вподавляющембольшинствеслучаевсущественнойдеформациимолочнойсопровождаетсяжелезыиформированиемсвязаннымсэтимзначительным косметическим дефектом [Адамян А.А. и соавт., 2001]. Дефектобычно бывает столь существенным, что заставляет большинство женщин33вновь обращаться за помощью к пластическим хирургам. И здесь мнениепоследних существенным образом отличается друг от друга: от полногоотрицания возможности повторного эндопротезирования после перенесеннойинфекции, до увлечения ранними повторными имплантациями [Адамян А.А.и соавт., 1990; Келехсаева М.В., 2008; Нигматуллин Р.А., 1998; Bostwick J.,2001].
Вероятно, истина находится где-то посередине. К сожалению,описанные в специализированной литературе случаи подобных операций, какправило, единичны и не систематизированы [Келехсаева М.В., 2008; Ning-xinCheng et al., 2002]. Нельзя забывать и о том, что на возможность повторныхопераций влияют не только местные факторы, но и общее состояние здоровьяпациентов[БригалевВ.А.,1998].Приэтомбольшинствоавторовпридерживается того мнения, что повторная имплантация сопровождаетсяповышенным риском возникновения гнойных осложнений. Поэтому решениео подобном вмешательстве и его сроках должно быть взвешенным и строгоиндивидуальным [Келехсаева М.В., 2008].Таким образом, как показал анализ современной литературы, впоследниегодыотмечаетсясущественныйростчислабольныхнелактационным маститом. Более того, количество нелактационных форммастита стало превышать число лактационных. Для нелактационного маститахарактерна высокая частота подостро и хронически протекающих формзаболевания, полиморфизм клинических проявлений.
Все это в совокупностиприводит к определенным диагностическим трудностям. Результаты лечениягнойного нелактационного мастита далеки от удовлетворительных. Высокимостается процент рецидивов заболевания после хирургического лечения.Претерпевает изменения и микробная флора – возбудитель заболевания.Возрастает число полиантибиотикоустойчивых форм бактерий. В связи сбурным развитием маммопластики с использованием оболочечных ибезоболочечных имплантатов все чаще стала встречаться ранее практическинеизвестная форма патологического процесса – постимплантационный34мастит.Однакозначительнаястационаров, куда обычночастьхирурговобщехирургическихгоспитализируются пациенткис даннымосложнением, как правило, недостаточно знакомы с подобной проблемой.Все это также негативным образом отражается на качестве медицинскойпомощи больным.
Нередко в результате тяжелого патологического процессаи связанного с этим хирургического лечения формируются значительныедефекты молочной железы. Однако вопросы проведения пластическойреконструкции молочной железы после перенесенного гнойного воспалениятакже не являются разрешенными. Остро стоит на повестке дня и вопросдифференциального диагноза, поскольку иногда под маской диагноза«нелактационный мастит» развиваются другие заболевания, требующиеспецифического лечения. Самым грозным из них является рак молочнойжелезы, частота случаев которого неуклонно растет, а от ранней диагностикизависит жизнь пациенток. Все это в совокупности делает актуальнымдальнейшие исследования в этой области.35ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.2.1. Общая характеристика больных.В данном исследовании проведен анализ результатов обследования ихирургического лечения 336 больных, госпитализированных в отделениегнойной хирургии ГКБ им.
И.В.Давыдовского с диагнозом «нелактационныймастит» в период с 2010по 2016 годы. Сюда вошли и 19 пациенток,страдающих постимплантационным маститом).Возраст пациенток составил от 18 до 72 лет, при этом наибольшеечисло заболевших женщин находилось в предменопаузальном периоде (табл.1). Эти данные согласуются с тем, что чаще всего нелактационный маститразвивается на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, которая бываетобычно максимально выражена именно в этот период жизни женщины.Таблица 1.Распределение больных по возрастуВозраст, летЧисло больных%15-2021-3031-4041-5051-6061-70старше 7052793156381161,58,027,746,411,33,31,9ВСЕГО336100Длительность заболевания варьировала от нескольких дней донескольких месяцев (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
