Диссертация (1140755), страница 8
Текст из файла (страница 8)
С этой целью использоваливодорастворимый контраст: «Верографин», «Урографин» и др. Послевведения контрастного вещества в наружное свищевое отверстие подконтролемЭОПавыполнялирентгеновскиеснимки.Сучетомраспространения свищевых ходов и полостей в молочной железе ипарамаммарном пространстве планировался оперативный доступ, а такжеобъем предстоящего хирургического вмешательства.
Всего произведено 14фистулографий.472.2.3. Ультразвуковое исследование.Всем пациенткам перед выполнением хирургического вмешательствапроводилиультразвуковоеисследованиесовместноссотрудникамиотделения ультразвуковой диагностики ГКБ им. И.В.Давыдовского (зав.отделением А.В.Отделенов). Применяли аппараты для ультразвуковойдиагностики «MyLab» (Esaote, Italy) и Logiq P6 (General Electric Co, USA),работающие в реальном масштабе времени. Использовали линейный датчик счастотой 1,5-3,5 МГц и сканирующей поверхностью 19-20 мм. В качествеконтактной среды использовался «Медиагель» фирмы «Гельтэк-Медика».Полученные данные фиксировались на поляроидной пленке. С помощьюультразвука анализировали ряд параметров, таких, как изменение плотноститкани молочной железы, наличие полостных образований и жидкостныхскоплений.2.2.4. Патоморфологическое исследование.Все удаленные во время проведения хирургического вмешательстватканимолочнойисследованияжелезывотправлялисьпатологоанатомическоедляпатоморфологическогоотделениеГКБим.И.В.Давыдовского (зав.
отделением М.А.Брагин). Всего выполнено 324исследования.2.2.5. Статистическая обработка результатов исследований.Статистическаяобработкаматериалавыполненаспомощьюпрограммы StatSoft Statistica 10.0 Enterprise 2011, а также с использованиемпакета статистического анализа для Microsoft Excell 2010.48ГЛАВААНАЛИЗIII.ОБСЛЕДОВАНИЯРЕЗУЛЬТАТОВПАЦИЕНТОКСКОМПЛЕКСНОГОРАЗЛИЧНЫМИФОРМАМИНЕЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА.3.1. Анализ клинических данных.Как уже отмечалось в предыдущей главе, особенностью клиническоготечения нелактационного мастита было значительное число подостро ихронически протекающих форм заболевания, которые встречались чащеострого мастита.
Основными жалобами больных с острой формойзаболевания были боль, резко выраженное уплотнение в молочной железе, атакже повышение температуры тела до фебрильных цифр. Боль нередко былажгучей и носила пульсирующий характер. При осмотре наблюдался отекмолочной железы, причем его выраженность существенным образомзависела от клинико-морфологической формы заболевания.
При одиночныхнагноившихся субареолярных кистах отмечался локальный отек в областиареолы и параареолярной зоне. В ряде случаев из соска поступало гнойноеотделяемое, что свидетельствовало о галактофорите, с которого мог начатьсяпатологический процесс. Кожа над очагом инфекции была гиперемирована,напряжена. Характерным был симптом флюктуации, свидетельствующий оскоплении гноя в ткани железы. При остром клиническом течении маститачасто встречался регионарный (подмышечный) лимфаденит. При этомподмышечные лимфоузлы пальпировались в виде неспаянных друг с другоми с окружающими тканями умеренно болезненных уплотнений мягкоэластическойконсистенции.Острыйвоспалительныйпроцесс,наблюдающийся при узловой инфильтративно-гнойной форме заболевания,как правило, характеризовался похожей клинической картиной.
Однако сучетом большего объема поражения железы более выраженной была иклиническая симптоматика. Отек тканей распространялся далеко за пределызоны флюктуации, равно как и гиперемия кожи.49Острое течение диффузной инфильтративно-гнойной форы маститахарактеризовалось наибольшими диагностическими трудностями. Даннаяформа заболевания представляет собой вариант гнойно-воспалительногопроцесса, когда в ткани молочной железы преобладают множественныезаполненные гноем мелкие (обычно не более 1-3 мм) полости с выраженнойвоспалительной инфильтрацией интерстициальной, железистой и жировойткани железы.
В таких случаях при пальпации определяется обычно большихразмеров (выходящий за пределы одного квадранта) инфильтрат нечеткоограниченный от окружающих тканей. Гиперемия кожи над ним чащеумеренно выражена, а симптом флуктуации отсутствует. Ультразвуковоеисследование в подобных случаях выявляет лишь воспалительные измененияв железе, что может приводить к ошибочному диагнозу инфильтративнойформы мастита, когда оперативное лечение не показано.Флегмонозная форма мастита во всех случаях характеризоваласьострым течением с выраженной клинической картиной и интоксикацией.Данный вариант течения патологического процесса мы, как правило,наблюдали у ряда пациенток с постимплантационным маститом.
Разлитоегнойноевоспалениевмолочнойжелезехарактеризовалосьрядомособенностей, которые могли повлиять на своевременное установлениеправильного диагноза. Основными местными симптомами данной формымастита были выраженная боль и резкий отек всей молочной железы. Впротивовес этому, такой характерный для флегмонозного воспалениясимптом, как гиперемия кожи обычно был не выражен.
Отсутствие илислабая выраженность гиперемии кожи в области молочной железы былисвязаны с тем, что основные скопления гноя при постимплантационноммастите наблюдались интрамаммарно или в ретромаммарной клетчатке. Аподкожная жировая клетчатка чаще всего была интактна, что и выражалось вотсутствии или слабой выраженности гиперемии кожи (табл. 7).50Таблица 7.Характеристика различных клинических форм гнойного мастита*ПризнакХарактеристикаинфильтратаОтекГиперемиякожиСимптомфлюктуацииАбсцедирующая формаУзловаяинфильтративно-гнойнаяОграниченн Умеренноыйболезненный,болезненный выходящий запределы зоныгиперемиикожи ифлюктуацииЛокальныйВ пределаходногоквадрантаВыраженаПоложительныйУмеренновыраженаЧащеотрицательныйПодостроеХроническоеДиффузнаяинфильтративно-гнойнаяБольшихразмеров(более одногоквадранта),без четкихграницФлегмонознаяВыходит заграницыодногоквадрантаУмеренновыраженаОтрицательныйРезковыраженныйРезкоболезненный, занимаетвсюмолочнуюжелезуНе выраженаОтрицательныйТипичныйОстроеПодостроеОстроевариантХроническоеклиническоготечения* - выраженность симптоматики зависит от клинического теченияпатологического процесса (острое, подострое, хроническое)При подостром течении заболевания мы чаще всего наблюдалиузловую и диффузную инфильтративно-гнойные формы мастита.
Основныежалобы пациенток, такие как боль и повышение температуры, были слабовыражены. При осмотре наблюдался незначительный отек молочной железы,соответствующийсоответствующийлокализациилокализациипоражения.иПальпаторнообъему поражениявыявлялсявоспалительныйинфильтрат, который отличался умеренно выраженной болезненностью инечеткими границами. Симптом флюктуации чаще всего не определялся.51Регионарныйлимфаденитвстречалсявединичныхслучаях.Анамнестические данные, как правило, свидетельствовали о том, чтопациентки сначала лечились амбулаторно, принимая антибактериальныепрепараты. Причем это сопровождалось временным эффектом в видеуменьшения выраженности воспалительных явлений.Для хронического варианта течения нелактационного мастита былахарактерна минимальная клиническая симптоматика. Общее состояниепациенток не страдало, а анамнез заболевания был более длительным посравнению с острой и подострой формами.
Среди местных симптомовпреобладали локальные, как правило, небольших размеров инфильтративныеизменения в ткани молочной железы. Эти инфильтраты характеризовалисьмалой болезненностью или реже были абсолютно безболезненны. Они имеличеткие границы и контуры. Гиперемии кожи не наблюдалось, а регионарныйлимфаденит встречался редко.
Среди больных с хроническим маститомнаблюдались и пациентки со свищевой формой заболевания. В основном этобыли те больные, кто ранее был оперирован по поводу воспалительногопроцесса в молочной железе. А в послеоперационном периоде формировалсягнойный свищ, который не заживал, несмотря на проводимое консервативноелечение. Вторая категория пациентов со свищевой формой хроническогомастита страдала постимплантационной формой заболевания. Речь идет огнойных осложнениях после увеличивающей маммопластики с помощьюполиакриламидного геля. Вскрывшиеся на кожу очаги приводили сформированию гелевых свищей и характеризовались рефрактерностью кконсервативному лечению.3.2.
Анализ результатов рентгеноконтрастного исследования.У 14 пациенток, которые были госпитализированы с картинойхронического гнойного мастита и функционирующими свищами, была52выполнена фистулография. Из 14 случаев свищевой формы хроническогомастита в 4 наблюдениях это были гелевые свищи, развившиеся у больныхпосле инъекционной маммопластики с помощью полиакриламидного геля.Как уже отмечалось ранее, длительная антибактериальная терапия остроговоспалительного процесса, проводимая под наблюдением пластическиххирургов,врядеслучаевприводилактому,чтогнойныйочагсамостоятельно вскрывался наружу, и формировался гнойный свищ.
Острыевоспалительные явления при этом, как правило, стихали или значительноуменьшались. Однако, несмотря на длительное последующее консервативноелечение, которое заключалось в промывании свищевых ходов растворамиантисептиков, добиться заживления свища не удалось ни в одномнаблюдении, и пациентки были госпитализированы для стационарноголечения. Проведенная фистулография показала, что у пациенток с гелевымисвищами наблюдался наиболее выраженный объем поражения тканимолочной железы, а также окружающих тканей. При контрастировании быливыявлены множественные ходы и полости, сообщающиеся между собой.Наиболее значительными по объему были полости, расположенные вретромаммарной клетчатке.
Этот факт соответствует тому, что наибольшееколичество полиакриламидного геля вводилось именно в эту анатомическуюобласть. Фистулография давала возможность получить дополнительнуюинформацию относительно объема пораженной ткани молочной железы, атакже выявить вовлечение в патологический процесс окружающих тканей.Сопоставление результатов фистулографии с клиническими данными иданными ультразвуковой диагностики, помогало в предоперационномпериодеопределитьлокализациюиобъемпоражения,оптимальный хирургический доступ к патологическому очагу.наметить53Рисунок 8.– Фистулограмма пациентки с гелевым свищом. Определяетсяскопление контрастного вещества в ретромаммарном пространстве.Помимо рентгенконтрастной диагностики гелевых свищей молочныхжелез были обследованы еще 10 пациенток, у которых гнойные свищисформировались после хирургического вмешательства, выполненного поповоду острого гнойного нелактационного мастита (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
