Диссертация (1140755), страница 7
Текст из файла (страница 7)
2). При этом для острых форм развитияпатологическогопроцессабылихарактерныеменьшиесроки,36предшествующие стационарному лечению. В противовес этому, хроническиеи рецидивирующие формы отличались длительным анамнезом, причем частьпациенток была ранее оперирована по поводу нелактационного мастита тойже локализации.Таблица 2.Распределение больных в зависимости от длительностизаболеванияДлительность заболевания, сут.Число больных%до 3-х4-78-1415-30более 305467109723416,119,932,421,410,1ВСЕГО336100Данные, свидетельствующие о длительности заболевания, коррелируютс вариантами клинического течения патологического процесса, когдапреобладали подостро и хронически протекающие формы (табл.
3).Таблица 3.Распределение больных в зависимости от варианта клиническоготечения заболеванияВариант клинического теченияЧисло больных%Острый маститПодострый маститХронический мастит (в том числе собразованием свища)ВСЕГО1211674836,049,714,333610037Для острого варианта клинического течения заболевания былахарактерно острое начало, когда в молочной железе появлялось болезненноеуплотнение, иногда отек значительной части или всей молочной железы(табл.
4).Таблица 4.Характеристика различных форм мастита в зависимости отклинического теченияПризнакБольОстрое течениеИнтенсивная,жгучего,пульсирующегохарактераВыраженныйОтекмолочнойжелезыХарактерист Резкоикавыраженныйинфильтрата болезненныйГиперемиякожиВыраженаСимптомПоложительныйфлюктуацииРегионарный ПрисутствуетлимфаденитЛихорадкаФебрильнаяДругиепризнаки-Подострое течениеСлабо выраженаХроническое течениеСлабо выражена/отсутствуетНезначительныйНезначительный/отсутствуетУмеренноболезненный снечеткимиграницамиНевыражена/отсутствуетОтрицательныйМалоболезненный/безболезненный счеткими границаминебольших размеровОтсутствуетРедкоРедко/отсутствуетСубфебрильная/отсутствует-ОтсутствуетОтрицательныйСвищи38Характерным местным симптомом острого воспалительного процессабыла гиперемия кожи различной степени выраженности над патологическимочагом.
Повышалась температура тела до фебрильных или субфебрильныхцифр. Симптомы интоксикации, как правило, были выражены призначительном объеме поражения ткани молочной железы. Особенно это былохарактерно для острых форм постимплантационного мастита, когдавыраженностьобщейвоспалительнойреакции(лейкоцитоз,сдвиглейкоцитарной формулы влево, фебрильная лихорадка) давала возможностьпоставить диагноз сепсис.Подострое течение данной патологии характеризовалось значительноболее стертой клинической картиной. Интенсивность боли была небольшая.Отек носил локальный характер. Гиперемия кожи обычно была не выражена.Отмечалась субфебрильная или нормальная температура тела. Как правило,предшествующее лечение пациенток на догоспитальном этапе включало всебяприемантибактериальныхпрепаратов,которыеспособствовалиподострому течению заболевания.При хроническом течении воспалительного процесса клиническаясимптоматика была минимальной.
Обычно отмечалось малоболезненное припальпацииуплотнениевтканимолочнойжелезы.Перифокальныевоспалительные изменения отсутствовали, равно как интоксикация илихорадка. В общем анализе крови отмечались нормальные или близкие кним показатели белой крови и СОЭ.
Иногда выявлялся гнойный свищ соскудным отделяемым. Однако именно в этих случаях наблюдалисьнаибольшие дифференциально диагностические трудности (специфическоевоспаление, рак молочной железы). Так рак молочной железы обнаружен у 4(1,2%)пациенток,госпитализированныхвстационарсдиагнозом«нелактационный мастит».
Эти пациентки не вошли в исследование, однакоони очень важны с точки зрения дифференциального диагноза, равно как и 2(0,6%) больные, у которых выявлен актиномикоз молочных желез.39Рисунок 1.– Рак правой молочной железы у пациентки,госпитализированной в отделение гнойной хирургии машиной скороймедицинской помощи с диагнозом: «нелактационный мастит».
За сутки доданной госпитализации была оперирована в поликлинике по местужительства по поводу «гнойного мастита».Рисунок 2.– Рак молочной железы, развивающийся под маскойхронического гнойного нелактационного мастита. Первичное обращениепациентки за медицинской помощью.40Рисунок 3.– Клиническая картина требует дифференциальнойдиагностики со специфическим воспалительным процессом в молочнойжелезе.Помимо различного клинического течения заболевания мы наблюдалии разные клинико-патоморфологические формы нелактационного мастита(Абдулжавадов И.М., 1989).Таблица 5.Распределение больных в зависимости от клиникопатоморфологической формы маститаФорма маститаЧисло больных%АбсцидирующийУзловой инфильтративно-гнойныйДиффузный инфильтративно-гнойныйФлегмонозный141118562142,035,116,76,2ВСЕГО336100Данные таблицы 5 будут детально проанализированы в следующейглаве, поскольку именно клинико-патоморфологическая форма маститаявлялась одним из основных определяющих факторов при выбореоптимального объема хирургического вмешательства.41Рисунок 4.– Субареолярная нагноившаяся киста левой молочнойжелезы.Рисунок 5.– Узловой инфильтративно-гнойный мастит.42Рисунок 6.
–Диффузный инфильтративно-гнойный мастит.Рисунок 7.– Флегмонозный мастит слева, возникший через 6 лет послеэндопротезирования молочных желез оболочечными имплантатами.43Рядпациентокранееужебылиоперированыпоповодунелактационного мастита – 81 (24,1%). Причем у значительной части из нихвоспалительный процесс возник в оперированной ранее молочной железе –69 (20,5%). Более того, 27 (8,0%) женщин были оперированы ранее 2 и болеераз. В большей части наблюдений – 60 (17,9%) рецидив заболевания былотмечен в течение первого года после проведенного хирургическоговмешательства. Это позволило предположить недостаточную эффективностьранее проведенной хирургической обработки гнойного очага.Определенные различия и закономерность наблюдались в локализациии распространенности патологического процесса (табл.
6).Из таблицы 5 видно, что чаще всего воспаление возникало в суб- ипараареолярной зоне – 194 (57,7%) заболевших. Этот факт в полной мересогласуется с опубликованными данными о том, что при развитиинелактационного мастита, очень часто нагнаиваются именно субареолярныекисты молочной железы. Среди других локализаций чаще встречаютсянаружные квадранты: верхний – 61 (18,2%) и нижний – 82 (24,4%). У 108(32,1%) пациенток мы отметили поражение, охватывающее более одногоквадрантамолочнойжелезы.Этокасалосьвсехпациентокспостимплантационным маститом, а также чаще других случаев наблюдалосьпри инфильтративно-абсцедирующей форме заболевания.Таблица 6.Распределение больных в зависимости от локализации очагаЛокализацияЧисло больных%Суб- и параареолярная зонаВерхне-наружный квадрантВерхне-внутренний квадрантНижне-наружный квадрантНижне-внутренний квадрант1946140826757,718,211,924,419,9Более одного квадранта10832,144С учетом того, что постимплантационный мастит, диагностированныйу19(5,7%)пациенток,отличаетсясущественнымиособенностямипроисхождения, течения и хирургической тактики, целесообразно датьхарактеристику этих больных отдельно от общей группы.
У 10 из нихгнойный мастит (односторонний – 9 случаев, двусторонний – 1 наблюдение)развился спустя 2-15 (в среднем 6,3±2,1) лет после инъекционной контурнойпластики полиакриламидным гелем (ПААГ). В половине случаев пациенткиперед началом воспаления перенесли острые респираторные вирусныеинфекции. В 2-х наблюдениях заболеванию предшествовала тупая травмамолочной железы. Встречались два основных варианта клинического течениязаболевания: острый нелактационный мастит (6 случаев) и хроническиймастит с формированием гелевых свищей (4 наблюдения). Развитиюсвищевых форм заболеванияпредшествовал острый воспалительныйпроцесс, когда вместо оперативного вмешательства проводилась длительнаяантибактериальная терапия.
Гнойные очаги самостоятельно вскрывались. Наэтомфонеявленияостроговоспалениястихали,формировалсянезаживающий гнойный свищ, что и стало основанием для госпитализациибольных. Как уже отмечалось выше, при постимплантационном маститенаблюдалось распространенное поражение молочной железы. А в одномнаблюдении мы выявили распространенные затеки геля далеко за пределымолочных желез: на грудную и брюшную стенки, с массивным нагноением.У 9 пациенток постимплантационный мастит (односторонний) возникна фоне оболочечного протеза молочной железы. Сроки возникновениязаболевания после имплантации составили от 2,5 до 12 лет (в среднем4,9±2,0).
В 3-х наблюдениях развитию воспаления предшествовала травмамолочной железы, а еще в 2-х – перенесенные респираторные вирусныеинфекции.452.2. Методы исследования.Наряду с общеклиническими методами исследования, обследованиепациенток включало ряд методов инструментальной и лабораторнойдиагностики, способствующих не только установлению диагноза, но иформызаболевания,распространенностипатологическогопроцесса,идентификации возбудителя. Все это способствовало дифференцированномувыборуоптимальнойхирургическойтактикииантибактериальнойхимиотерапии при лечении больных.2.2.1.
Микробиологические исследования.Все исследования были выполнены совместно с лабораториейклинической микробиологии ГКБ им. И.В. Давыдовского (зав. лабораторией–А.А.Бурова).количественныйИсследованиеанализвключалобактериальнойвфлорысебяикачественныйиопределениееечувствительности к антибиотикам. С этой целью использовали метод дисков.Изучение чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальнымпрепаратамдаваловозможностьобнаружитьантибиотикоустойчивыештаммы микроорганизмов и проводить рациональную антибактериальнуютерапию. Для идентификации возбудителя гной, раневой экссудат собиралистандартными стерильными дакроновыми тампонами. Затем тампон сотделяемым с целью его разведения до 10-2 взбалтывали в 5 мл сахарногобульона.
Далее полученную взвесь высевали в количестве 0,1 мл на чашкиПетри с солевым агаром, эндо агаром и колумбия агаром + 5% крови.Инкубация чашек Петри с солевым и эндо агаром проводилась притемпературе +35°С в течение 18-24 часов. Чашки Петри с колумбия агароминкубировались в СО2 термостате при параметрах Т+35°С, 5% СО2 в течение24-48 часов. По истечении этого времени в каждой чашке проводилсяподсчет числа выросших колоний и идентификация каждого видавозбудителя.46Количественное определение содержания микробных тел в 1 грамметкани проводили по методу C.Baxter (1973) и E.Loeble (1974) в модификацииИ.И.Колкера (1981).
С этой целью во время хирургического вмешательстваиз удаленной ткани молочной железы готовили кусочек весом 1 грамм. Затемего гомогенизировали и из полученной массы готовили 10. 100 и 1000кратные разведения, которые в объеме 0,2 мл высевали на чашки Петри. Ихинкубировали в термостате в течение 24 часов при температуре +37°С. Вдальнейшем выполняли подсчет выросших колоний, а количество бактерий в1 грамме ткани рассчитывали по формуле:Н = А х 5 х Х, гдеН – количество бактерий в 1 грамме ткани,А – число выросших колоний,5 – число перерасчета,Х – число разведений.Всеговыполнено412качественныхи311количественныхисследований.2.2.2. Рентгеноконтрастное исследование.У пациенток, госпитализированных с гнойным свищом в областимолочнойжелезы,проводилиполипозиционноерентгенологическоеисследование с контрастированием свищевого хода и связанных с нимполостей в железе – фистулографию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
