Диссертация (1140755), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Тромбозы сосудов микроциркуляторного русла встречались71значительно реже, чем при остром воспалительном процессе. Менеевыраженным был и отек ткани (рис. 20).Рисунок 16.– Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х80. Острое гнойное воспаление в стенке протока молочной железы. Участкинекрозов части стенок протоков с изъязвлением.Рисунок 17.– Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином.
Ув. х80. Гнойное воспаление в ткани железы с началом формирования острогоабсцесса.72Рисунок 18.– Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х180. Ткань железы инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами.Рис-унок. 19.– Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х90. Острое воспаление с формированием абсцесса. Отмечаются наложенияфибрина на внутренней поверхности стенки абсцесса, которая образованагрануляционной тканью.
Выраженная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация.73Рисунок. 20. – Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х80. Переход острого воспаления в хроническое: лимфо-лейкоцитарнаяинфильтрация перипротокового пространства. Выраженные признакимастопатии – фиброз.Для хронического воспалительного процесса в ткани молочной железынаиболеехарактернойперипротоковаябылаинфильтрациялимфоцитарная(рис.22).внутридольковаяМестамииопределялисьтромбированные микрососуды.
Для гранулематозного мастита, которыйотличало хроническое торпидное течение с преобладанием инфильтративныхизменений в тканях, было характерно формирование гранулем, состоящих излимфо-гистиоцитовигигантскихмногоядерныхклеток(рис.24).Патологический процесс развивался на фоне непролиферативной мастопатии(рис.
21, 23).У пациенток с постимплантационным маститом (после инъекционноговведения полиакриламидного геля) на фоне острого или хроническоговоспаления (преимущественно нейтрофильная или лимфо-гистиоцитарнаяинфильтрация ткани) выявляли скопления геля, в том числе и с74формированиемкиствокругинородноготела.Характернымбылообнаружение гигантских клеток инородных тел (рис. 25, 26, 27).Рисунок. 21. –Микрофотограмма.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х80. Мелкий проток молочной железы с выраженной перипротоковойлимфоидной инфильтрацией. Вокруг расположена грубая фиброзная ткань –проявление мастопатии.Рисунок 22.– Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х150. То же, что и на рисунке 19, но с большим увеличением.75Рисунок 23.– Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.
х80. Долька молочной железы с инфильтрацией внутри ее и по перифериилимфоцитами. Грубая фиброзная ткань свидетельствует о мастопатии.Рис-унок 24.– Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х80. Формирование гранулемы из лимфо-гистиоцитов и гигантскихмногоядерных клеток на фоне непролиферативной мастопатии –гранулематозный мастит.76Рисунок 25. –Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.
х150. Скопления полиакриламидного геля в ткани молочной железы.Гигантские клетки инородных тел. Лимфо-гистиоцитарная инфильтрацияинтерстиция.Рисунок 26.– Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х150. Гель в ткани железы с выраженной лимфо-гистиоцитарнойинфильтраций, свидетельствующей о воспалении.77Рисунок. 27. –Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х90. Сформировавшаяся киста вокруг гелевых масс. В стенке кисты –выраженный склероз на фоне гнойного воспаления с большим количествомгранулем, содержащих в своем составе гигантские клетки инородных тел.78ГЛАВАIV.ХИРУРГИЧЕСКОЙОБОСНОВАНИЕТАКТИКИПРИДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙЛЕЧЕНИИБОЛЬНЫХНЕЛАКТАЦИОННЫМ МАСТИТОМ.Анализ результатов проведенного обследования пациенток позволилразработать и внедрить дифференцированную хирургическую тактикулечения больных различными формами нелактационного мастита.
Этатактика основана на учете клинико-анатомических особенностей различныхформ заболевания. Все больные, госпитализированные в стационар сдиагнозом «гнойный нелактационный мастит» были оперированы вэкстренномилисрочномпорядке.Вэкстренномхирургическомвмешательстве нуждались пациентки с картиной острого воспалительногопроцесса.
В случае подострого и хронического течения заболеванияоперативное лечение проводилось в срочном порядке, т.е. в ближайшиесутки после госпитализации.4.1. Хирургическое лечение больных гнойным нелактационныммаститом.Мы выделили три основных приема, на которых базировалосьхирургическоевмешательство:1)хирургическийдоступ;2)объемвмешательства – некрэктомия, расширенная некрэктомия с иссечениемпиогенной капсулы, секторальная резекция молочной железы, подкожнаямастэктомия; 3) способ ушивания послеоперационной раны – первичный шовс дренированием, частичное ушивание раны, вторичный шов; без ушиванияраны – заживление вторичным натяжением.С учетом высокой косметической и функциональной значимостимолочной железы, хирургический доступ был важен не только с точки зренияудобства выполнения намеченного объема хирургического вмешательства,79но и с учетом последующего косметического результата проведенноголечения.При локализации очага инфекции в суб- или параареолярной зонеиспользовали дугообразный разрез кожи по краю ареолы.
Во избежаниенарушений кровообращения кожи околососкового поля старались ненаносить разрез более чем на половину его окружности.Оптимальным хирургическим доступом при локализация очагаинфекции в области верхне-внутреннего квадранта молочной железы (в зонедекольте) был дугообразный разрез необходимой длины, расположенный в 23 см от края ареолы в соответствующем квадранте. Этот доступиспользовался нами и при вмешательстве на очагах с другой локализацией.Ограничения при его применении были связаны с обширностью пораженияткани, когда применялись другие типы хирургического доступа.Рисунок 28.–Нелактационный мастит с локализацией патологическогопроцесса в верхневнутреннем квадранте (в зоне декольте).80Рисунок 29.- В качестве доступа выполнен дугообразный разрезотступя 3 см от края ареолы.Обширные воспалительные изменения в ткани молочной железы,расположенные в наружных квадрантах: в верхне-наружном и нижненаружномпозволялиэффективноприменятьдугообразныйразрез,выполняемый у основания железы в указанных квадрантах.
Этот разрез былпредложен А.П.Чадаевым (2002) при лечении лактационного маститааналогичной локализации, и с успехом применялся нами при лечениинелактационной формы заболевания.Распространенные формы нелактационного мастита, захватывающиезначительную часть молочной железы, ретромаммарное пространство,предполагалиоптимальноеиспользованиеразрезапоБарденгейеру(дугообразный разрез по переходной складке, позволяющий осуществитьдоступ к значительной части молочной железы и характеризующийсяхорошим косметическим эффектом).Обоснованноприменялисьнамиирадиальныеразрезы.Онииспользовались вне зоны декольте (верхне-внутренний квадрант) в основном81Рисунок 30.
–Разрез по Барденгейеру при ППМС с локализациейпатологического процесса в ретромаммарном пространстве.при выполнении секторальной резекции молочной железы. Восстановлениетканеймолочнойжелезыпослеподобноговмешательствадаваловозможность минимизировать деформацию последней.Следующим важным вопросом, который рассматривался параллельно свыбором хирургического доступа, был вопрос относительно объемахирургического вмешательства.
Он определялся клинико-анатомическойформой заболевания с учетом выраженности воспалительного процесса,особенно с точки зрения вовлечения в него окружающих тканей молочнойжелезы.Хирургическое лечение гнойного мастита в объеме вскрытия гнойникаи некрэктомии мы выполняли при острых клинических формах заболевания,а также в ряде случаев при его подостром течении – всего 135 (40,2%)больных. Основанием для подобной тактики было достаточно выраженноеперифокальное воспаление тканей железы. В этих случаях попыткаизлишнего радикализма вмешательства привела бы к образованию больших82дефектов железы, которые стали бы причиной для существенногокосметического изъяна в послеоперационном периоде.
У небольшой части изних – 16 (11,9%), операция завершалась дренированием раны и наложениемпервичных швов. Необходимо отметить, что это были больные с умеренновыраженным перифокальным воспалением тканей, у которых не былосомнений в радикальности хирургической обработки гнойного очага. Уосновной части – 119 (88,1%), в связи с выраженностью воспаления швы ненакладывали. Рану дренировали марлевыми тампонами с антисептиком. Втечение 3-5 суток на перевязках оценивали эффективность проводимоголечения. При стихании перифокальной воспалительной реакции появиласьвозможность ускорить заживление раны путем наложения первичныхотсроченных или ранних вторичных швов – 58 (43%) больных.
У 17 (12,6%)в тканях сохранялись воспалительные изменения, формировались вторичныенекрозы. В связи с этим у пациенток была выполнена повторнаяхирургическая обработка гнойного очага, и было продолжено комплексноелечение. Наибольшие воспалительные изменения в ткани молочной железыотмечались при диффузной инфильтративно-гнойной и флегмонознойформах заболевания.83Рисунок 31 (а,б,в).- Интраоперационная картина при диффузнойинфильтративно-гнойной форме нелактационного мастита: ткань железыдеструктивно изменена, инфильтрирована на значительном протяжении.Максимальным в этих случаях был и объем удаленных тканей. Это во всехнаблюдениях приводило к существенной деформации молочной железы иформированиюзначительногокосметическогодефекта.Особенновыраженной деформация была при хирургическом лечении гнойного84постимплантационногомастита.Обязательнымусловиемданногохирургического вмешательства было удаление всех инфицированныхинородных тел (полиакриламидного геля в случае инъекционной пластики иоболочечных имплантатов – при эндопротезировании).
Особенно сложно схирургической точки зрения складывалась ситуация при развитии гнойныхосложнений после имплантации геля. Инъекционное введение геля изнескольких точек приводило к тому, что в ткани молочной железыформировалось несколько изолированных друг от друга депоРисунок 32. –Интраоперационная картина при ППМС: в ретромаммарномпространстве определяется обширная патологическая полость – депобезоболочечного имплантата.имплантированного вещества. При развитии гнойного процесса некоторыеочаги сливались между собой, другие же оставались обособленными. В этойсвязи большое значение придавалось детальному предоперационномуобследованию, где основным методом инструментальной диагностики былвысокочастотныйультразвук.Особенностьюхирургическоголечениямастита, развившегося после введения геля, явилась необходимость полногоудаления всех инфильтрированных гелем тканей, что иногда выливалось вподкожную мастэктомию.
В одном наблюдении мы стали свидетелями85миграции имплантированного геля далеко за пределы молочной железы споследующим его инфицированием. Считаем целесообразным привести этонаблюдение здесь.Клиническое наблюдение.Пациентка Л., 24 лет, госпитализирована в отделение гнойнойхирургии в тяжелом состоянии с картиной распространенного гнойногопроцесса в области передней грудной и брюшной стенок, сепсиса. Изанамнеза стало известно, что больной за 6 лет до данной госпитализациибыла выполнена инъекционная увеличивающая маммопластика с помощьюполиакриламидного геля. В экстренном порядке больная была оперирована.Интраоперационная ревизия тканей позволила выявить миграцию гелядалеко за пределы молочных желез с массивным нагноением.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
