Диссертация (1140730), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Диагностика патологиикондуита посредством ультразвуковой доплерографии с измерением скоростныххарактеристик кровотока до и после сосудистых анастомозов удобна как наранних, так и на поздних сроках наблюдения, позволяя оценить динамикуизменений диаметра просвета кондуита, а также оценить толщину возможнойнеоинтимальной гиперплазии. С его помощью можно неинвазивно определитьсужение анастомозов, неравномерное прокрашивание самого протеза, приростлинейной скорости кровотока дистальнее стеноза. Дистальнее стеноза линейнаяскоростьвозрастаетсначалаотносительномедленно, затемрезко(пригемодинамически значимом стенозе в 2-2,5 раза), а затем падает вплоть до нуляпри окклюзии, а среднее артериальное и венозное давление снижается.Внашемисследованиинавсехсрокахнаблюденияподаннымультразвуковой доплерографии наблюдали ровные контуры протеза, анастомозов,равномерное прокрашивание самого протеза, а также дистального русла,94отсутствие гемодинамически значимого (в 2-2,5 раза) ускорения кровотокадистальнее протеза.Статистически незначимое ускорение кровотока, а также статистическинезначимоеснижение давлениядистальнее протеза на позднихсрокахобусловлено ростом толщины неоинтимы протеза с течением времени, что,однако не приводит к гемодинамически значимому стенозу и тромбозу протеза.В результате нашего эксперимента показано, что синтетические кондуитыиз политетрафторэтилена при реконструкции магистральных вен остаютсяпроходимы на сроке наблюдения 270 суток без развития гемодинамическизначимых стенозов и тромбозов.Таким образом, проходимость протезов из пористого политетрафторэтиленав венозной позиции не отличается от таковой в артериальной позиции.5.3 Обсуждение результатов морфологического и морфометрическогоисследования кондуитов из пористого политетрафторэтиленаВ отечественной и зарубежной литературе встречаются экспериментальныеисследования витализации протезов из пористого политетрафторэтилена ввенозной позиции.
В одном из исследований при протезировании внутригрудногоотдела задней полой вены у собак кондуитами «Витафлон» (1 поколение, 1995гпроизводства, Санкт-Петербург, Россия) длинной 3 см в срок до 9 месяцевтромбоза протезов не отмечено [4]. В исследовании Лебедева Л.В. и соавторовописана проходимость 2-х из 3-х протезов «Витафлон» при протезированииинфраренального отдела задней полой вены собак в течение 3-х месяцев [17].Однако малое количество и срок наблюдений не позволяют достоверно оценитьособенности витализации протезов из пористого политетрафторэтилена ввенозной позиции. Кроме того, в нашем исследовании изучались сосуды малогодиаметра (4,0 мм).Подобное исследование описано J.Kambayashi et al., которые замещалисегментзаднейполойвеныкроликовпротезамиизпористогополитетрафторэтилена (внутренний диаметр 3 мм) [1]. Все протезы из пористого95политетрафторэтилена к концу 4 недели были проходимыми, внутренняяповерхность их к этому сроку полностью покрывалась эндотелием, однакопросвет оказывался значительно суженным в результате гиперплазии интимы.
Вданном исследовании срок наблюдения составлял всего 4 недели и не показанапроходимость протезов на поздних сроках. Сужение просвета протеза былообусловлено врастанием окружающей соединительной ткани снаружи протеза,ввиду отсутствия наружной оплетки у протезов, используемых в данномисследовании.Внашемисследованиииспользовалисьпротезыизпористогополитетрафторэтилена 7 поколения, 2010г производства ЗАО «НПК «Экофлон»(Санкт-Петербург, Россия) с внутренним диаметром 4,0 мм. Они имеютнаружную оплетку, не позволяющую окружающей соединительной тканипрорастатьстенкупротеза,уменьшаяявлениягиперплазиинеоинтимы.Внутренняя поверхность протеза пористая (подобие внеклеточного матрикса), чтопозволяет прорастать соединительной ткани неоинтимы вглубь протеза и плотнофиксироваться к стенке протеза.
Это минимизирует вероятность отслойкинеоинтимы и тромбоза кондуита на поздних сроках, что повышает ихтромборезистентность.Описаннаяв1972годунеоинтимальнаягиперплазиявпротезахартериальных сосудов является состоянием, при котором наблюдается активнаяпролиферация гладкомышечных клеток, эндотелия и фиброзной ткани в просветепротеза. Распространение беспорядочно растущей ткани в просвет кондуитаприводит к его значительному сужению вплоть до полной окклюзии. При этомвыраженность и частота развития этого состояния в области дистальногоанастомозапротезаартерииявляетсяболеевысокой.Неоинтимальнаягиперплазия является самой частой причиной развития дисфункции протеза напозднихсрокахпослеоперативноголечения.Развитиенеоинтимальнойгиперплазии в аутовенозных кондуитах хорошо известно и описано в сердечнососудистой хирургии, где большая подкожная вена используется в качествеаортокоронарного шунта.96Неоинтимальная гиперплазия в протезах магистральных вен описана крайнескудно.
Описанных клинических случаев длительного наблюдения витализациисинтетических протезов магистральных вен недостаточно для того, чтобыубедительно высказаться за или против их повсеместного использования.При сравнительном анализе полученных в ходе нашего исследованияданных установлено, что толщина неоинтимы в венозной позиции статистическизначимо превышает толщину неоинтимы в артериальной позиции на всех срокахнаблюдения. Это явление обусловлено более низкой скоростью и ламинарнымхарактером кровотока в венозном русле, за счет чего более выражена протеиноваяадсорбция и адгезия нейтрофилов и тромбоцитов на поверхности кондуита.Явления протеиновой адсорбции, адгезии тромбоцитов и нейтрофилов на раннихсроках являются фактором, потенцирующим хроническое воспаление наповерхности кондуита, что в свою очередь приводит к неоинтимальнойгиперплазии на поздних сроках.Выравнивание толщины неоинтимы в центральной части кондуита и вобласти анастомозов на поздних сроках при реконструкции магистральных вентакжеобусловленохарактеромвенозногокровотокаиспособствуеттромборезистентности синтетических кондуитов на поздних сроках.Статистически значимо меньшая толщина неоинтимы синтетическихкондуитов из пористого политетрафторэтилена при реконструкции артерий вцентральной части протеза, чем толщина неоинтимы в области анастомозов навсех сроках свидетельствует о том, что явления гиперплазии неоинтимысинтетических кондуитов в артериальной позиции более выражены в областианастомозов.Причинойэтогоявленияслужиттурбулентныйхарактераартериального кровотока в области анастомозов.Кроме того, установленная в нашем исследовании статистически значимобольшая толщина неоинтимы в зоне дистального анастомоза при реконструкциимагистральных артерий, хорошо сочетается с уже доказанными особенностямивитализации синтетических кондуитов в артериальной позиции.
Несоответствие97комплаентности синтетического кондуита и протезируемой артерии создаетпредпосылки для турбулентного кровотока в зонах анастомозов.В то же время, в нашем исследовании не выявлено статистически значимойразницытолщинынеоинтимысинтетическихкондуитовизпористогополитетрафторэтилена в венозной позиции в зоне проксимального и дистальногоанастомозов на всех сроках наблюдения.
Эта отличительная особенностьвитализации синтетических кондуитов из пористого политетрафторэтиленаобъясняется ламинарным характером кровотока в венозном русле, низкимнапряжением сдвига в области анастомозов и, как следствие, отсутствиемизбыточнойпротеиновойадсорбции,агрегациитромбоцитов,адгезиинейтрофилов и локализации факторов свертывания крови в области дистальногоанастомоза.Гиперплазиянеоинтимывозникаеткакпроцессремоделированиякровеносного сосуда после его повреждения. В ходе нашего экспериментагиперплазия неоинтимы не привела к развитию гемодинамически значимыхстенозов анастомозов и протезов, как в венозной, так и в артериальной позиции.По данным гистологического исследования протезов в венозной позициинеоинтима представлена зрелой соединительной тканью, что говорит озавершении процесса витализации протеза на сроке 270 суток.В ходе нашего исследования выявлена эндотелизация протеза на всемпротяжении неоинтимы как в венозной, так и в артериальной позиции к 180суткам эксперимента.
Наличие эндотелиальной выстилки на поверхностисинтетическогокондуитаявляетсяосновополагающиммеханизмомтромборезистентности.Отличительныеособенностивитализациипротезовизпористогополитетрафторэтилена при реконструкции магистральных вен обусловленыхарактером кровотока, скоростью кровотока, строением венозной стенки,свойствами венозной крови.Такимобразом,полученныеданныесвидетельствуютотом,чтовитализация синтетических кондуитов из пористого политетрафторэтилена при98реконструкции магистральных вен и артерий имеет одинаковые закономерности иотличительные особенности.Витализация синтетических кондуитов из пористого политетрафторэтиленапри реконструкции магистральных вен и артерий идет за счет распространениянеоинтимы из области анастомозов к центру протеза.В тоже время, отличительными особенностями витализации синтетическихкондуитовизмагистральныхпористоговенявляютсяполитетрафторэтиленастатистическипризначимореконструкциибольшаятолщинанеоинтимы на всех сроках наблюдения, формирование неоинтимы в центральнойчасти кондуита, равной по толщине неоинтиме в области анастомозов на позднихсроках, а также отсутствие статистически значимой разницы толщины неоинтимыв области проксимального и дистального анастомозов на всех сроках наблюдения.99ЗаключениеОперативные вмешательства при опухолевой инвазии магистральных вен сихрезекциейиодномоментнойреконструкциейявляютсяактивноразвивающимся направлением хирургии, как за рубежом, так и в пределахРоссийской Федерации.
Это обусловлено ростом числа злокачественныхновообразований с инвазией магистральных вен. Расширению резектабельностиданныхновообразованийвнедрениеспособствовалосовременныхпластическихразвитиеоперативнойматериалов,техники,кровосберегающихтехнологий, а также совершенствование методов диагностики, лучевой терапии ивнедрение современных химиотерапевтических препаратов.Основной проблемой при реконструкции магистральных вен остаютсявысокийрисктромбозавранниесрокипослеоперациииразвитиенеоинтимальной гиперплазии в отдаленные сроки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
