Диссертация (1140690), страница 20
Текст из файла (страница 20)
При этом наиболееоптимальное соотношение чувствительности и специфичности прогностическоймногомерной модели отмечается для пациентов с остеопорозом. Данные,128полученные в смешанной когорте пациентов и у пациентов с остеопеническимсиндромом,свидетельствуютотенденциикплохойдискриминацииигипердиагностике неудовлетворительного результата фармакотерапии.Следует отметить, что все три созданные дискриминантные моделиразличаются по количеству включенных в них переменных. Наибольшее числовходных показателей (МПКТ, Са, Са++, Р, ИЛ-4, ОПГ, креатинин), необходимоедля достижения лучшей прогностической эффективности, включено в модель дляпациентов с остеопеническим синдромом. Для пациентов с остеопорозомиспользовалось меньшее количество показателей (МПКТ, Са++, Щ.ф., ИЛ-4,ОПГ,креатинин).Всмешаннойкогортеоптимальнаяпрогностическаяэффективность была достигнута с использованием всего трех входныхпоказателей (Щ.ф., ИЛ-4, ОПГ).Анализируя результаты включения переменных в первую прогностическуюмодель для смешанной когорты пациентов можно утверждать, что значенияЩФ, ИЛ-4 и ОПГ характеризуются низкой эффективностью для адекватнойдискриминации (разделения) больных с вибрационной болезнью на две группы, взависимости от исхода лечения (эффективное и неэффективное).
Подобный выводоснован на достаточно высоких значениях лямбды Уилкса для каждойпеременной в отдельности (табл. 20). Созданная многомерная модель в целомстатистически значима и с высокой точностью (до 94,4%) позволяет прогнозироватьнизкую эффективность планируемого лечения остеопороза и остеопеническогосиндрома у пациентов с вибрационной болезнью.
Но при этом для нее характернагипердиагностика отрицательного исхода лечения: у каждого второго пациента, укоторого в последующем был достигнут положительный эффект лечения,прогнозируется, согласно модели, обратный исход.129Таблица 20.Описание переменных в дискриминантной модели, построенной для смешаннойкогорты пациентовПеременнаялямбда Уилксар-уровеньтолерантностьЩФ0,82<0,0010,86ИЛ-40,83<0,0010,95ОПГ0,770,0010,89По значениям уровня толерантности можно оценивать избыточность каждой изпеременных по отношению ко всем другим переменным в модели.
(Значениятолерантности вычисляются как 1- R2 соответствующей переменной со всемидругими переменными в модели. Поэтому толерантность является меройизбыточности переменной. Например, значение толерантности 0,1 означает, чтоэта переменная на 90% избыточна по отношению к другим переменным вмодели.) Анализируя значения толерантности в построенной модели можно сделатьвывод, что ни одна из включенных в модель переменных не являются избыточнойпо отношению к другим (табл.
20).Изучая результаты включения переменных во вторую прогностическуюмодель, построенную для пациентов с остеопорозом, можно сделать вывод отом, что вклад значений таких показателей как МПКТ, ИЛ-4, ОПГ и креатинин вобщую дискриминантную функцию значителен и достоверен (табл. 21). Щ.ф. иСа++ являются дополнительными (уточняющими) переменными в модели,статистическая значимость вклада которых в дискриминацию значительно ниже,чем для перечисленных ранее показателей. Толерантность всех включенных вданную модель переменных также может быть принята как достаточно высокая,кроме щелочной фосфатазы и кальция ионизированного. При этом полученнаядискриминантная функция обладает достаточно высокой прогностическойэффективностью относительно точности идентификации исхода планируемоголечения остеопороза у пациентов с вибрационной болезнью (табл. 21).
Поэтому130данная многомерная прогностическая модель может применяться в реальнойклинической практике.Таблица 21.Описание переменных в дискриминантной модели, построенной для пациентов состеопорозомПеременнаялямбда Уилксар-уровеньтолерантностьМПКТ0,65<0,0010,84Креат.0,540,0010,81ИЛ-40,530,0020,83ОПГ0,520,0100,71Щ.ф.0,490,1490,74Са ++0,490,2040,61Третья дискриминантная модель для пациентов с остеопеническимсиндромом также характеризуется гипердиагностикой неблагоприятного исходалечения (табл.22).Таблица 22.Описание переменных в дискриминантной модели, построенной для пациентов состеопеническим синдромомпеременнаялямбда Уилксар-уровеньтолерантностьМПКТ0,90<0,0010,87ОПГ0,830,0020,72Креат.0,800,0820,66Са общ.0,810,0120,33Са ++0,800,0380,28ИЛ-40,790,1960,90Р0,790,2980,84Учитывая малое число пациентов с положительным исходом лечения в даннойгруппе (6 человек), полученные нами результаты нельзя считать объективными.Для изучения многомерных ассоциаций исходных значений параметров МПКТ,Са, Са++, Р, ИЛ-4, ОПГ, креатинина с эффективностью проводимого лечения у131пациентов с вибрационной болезнью и остеопеническим синдромом требуютсядополнительные исследования.Таким образом, построенная дискриминантная модель для пациентов свибрационной болезнью и остеопорозом на основе исходных (до начала лечения)выбранных показателей обеспечивает достаточный уровень прогнозированияэффективности планируемой терапии остеопороза.
Классификация наблюденийпроизводится построением функций классификации. Имеется столько жефункций классификации, сколько исследуемых групп. Каждая функция позволяетдля каждого образца и для каждой совокупности вычислить Веса классификациипо формуле:Si = ci + wi1 * x1 + wi2 * x2 + ... + wim * xm ,где индекс i обозначает соответствующую совокупность, а индексы 1, 2, ..., mобозначают m переменных; ci являются константами для i-ой совокупности, wij веса для j-ой переменной при вычислении показателя классификации для i-ойсовокупности; xj - наблюдаемое значение для соответствующего образца для j-ойпеременной.
Величина Si является результатом показателя классификации.В таблице 23 представлены значения коэффициентов классификационныхфункций для двух групп больных с различным лечением остеопороза:эффективным и неудовлетворительным. В общем случае наблюдение считаетсяпринадлежащим той совокупности, для которой получен наивысший показательклассификации.132Таблица 23.Веса переменных в классификационных функциях для пациентов с вибрационнойболезнью и остеопорозом на основе исходных показателейНеудовлетворительныйПеременнаяЭффективное лечениеМПКТ-65,543-71,066Креат.0,8590,953ИЛ-40,0860,071ОПГ0,5170,497Щ.ф.-0,220-0,208Са ++4,4154,342результатконстантаci-444,654-451,800Таким образом, полученные классификационные функции имеют следующийвид: Эффективное лечение: Y = -444,654 – 65,543*МПКТ + 0,859*Креат.
+0,086*ИЛ4 + 0,517*ОПГ – 0,220* Щ.ф. + 4,415*Са++; Неудовлетворительный результат: Y = -451,800 – 71,066*МПКТ + 0,953*Креат. + 0,071*ИЛ4 + 0,497*ОПГ – 0,208* Щ.ф. + 4,342*Са++.Результаты проведенного многомерного анализа позволяют говорить овозможности прогнозирования эффективности методик лечения остеопороза упациентов с вибрационной болезнью при использовании исходных значенийпоказателей МПКТ, Са++, Щ.ф., ИЛ-4, ОПГ, креатинина.
Апробация построенноймодели в течение 6 месяцев выявила успешное прогнозирование исхода леченияостеопороза в 80% случаев.Для изучения многомерных ассоциаций исходных данных с эффективностьюпроводимой терапии остеопенического синдрома при вибрационной болезнитребуются дополнительные исследования.133ЗАКЛЮЧЕНИЕВибрационная болезнь является одной из ведущих патологий в областипрофессиональных заболеваний и характеризуется полиморфизмом проявлений, втом числе нарушением процессов костного ремоделирования. Особенностикостного обмена у пациентов с вибрационной болезнью от общего и локальноговоздействия в литературе освещены недостаточно и касаются, в основном,влияния локальной вибрации на метаболизм костной ткани и развития вторичноголокального остеопороза [12].
Но не менее актуальными являются проблемыкостного ремоделирования и при влиянии общей вибрации.В исследовании приняли участие 272 мужчины с диагнозом вибрационнойболезни. Из них 134 пациента с вибрационной болезнью от общего воздействия и138 пациентов с вибрационной болезнью от локального воздействия.
I стадиязаболевания выявлена у 51 человека, II стадия у 217, III стадия у 4 пациентов.Возраст обследуемых от 25 до 70 лет, длительность заболевания вибрационнойболезнью от 1 года до 25 лет. У всех пациентов выявлено снижение минеральнойплотности костной ткани: до уровня остеопороза у 105 больных, до уровняостеопенического синрома у 167 больных. Из них 40 человек составили двеконтрольные группы, не получавшие антиостеопоротическую терапию.Основанием для диагностики остеопороза и остеопенического синдромапослужили рекомендациии B.Riggs и L.Melton (1986), рекомендации ВОЗ (1994),клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу (2009), всоответствии с которыми были проведены клинические, рентгенологические,ультразвуковые, лабораторные исследования.
Уровень минеральной плотностикостной ткани определялся на ультразвуковом денситометре «Sunlight Omnisens7000»(Израиль)иостеоденситометре«Calscan»(Швеция)методомдвухэнергетической абсорбциометрии. Значения показателя T-score от -1,0 SD до-2,5 SD оценивались как остеопенический синдром, от -2,5 SD и ниже – как134остеопороз. Данные измерений на двух денситометрах коррелировали междусобой(p<0,05),поэтомувисследованиииспользовалисьпоказателиультразвуковой денситометрии. Постановка диагноза вибрационной болезнибазировалась на классификациях 1982 и 1985 гг. с учетом требований приказа МЗРФ№302н«Обутвержденииперечнейвредныхи(или)опасныхпроизводственных факторов и работ, при выполнении которых проводятсяпредварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), ипорядкапроведенияобязательныхпредварительныхипериодическихмедицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах ина работах с вредными и (или) опасными условиями труда» с выявлениемосновных синдромов заболевания путем клинико-функциональных методовобследования и включала в себя клинический осмотр, паллестезиометрию(измерение порогов вибрационной чувствительности), проведение холодовойпробы,реовазографиюрентгенографию,периферическихисследованиесосудов,вестибулярногоэлектронейромиографию,анализатора,определениеостроты зрения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
