Диссертация (1140683), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Kaufman J. с коллегами, установленоналичие корреляции показателей кислородного статуса почек и висцеральныхорганов с рН-метрией желудочного сока, уровнем лактата и насыщенияцентральной венозной крови кислородом у новорожденных с пороками сердца втечение 48 часов после операции [94].В другом исследовании, проведенном Chakravarti и соавт. в 2009 г.,показатели rSO₂ головного мозга, паренхиматозных органов, почек и мышцсравнивали с уровнем лактата крови у детей после операций по поводуврожденных пороков сердца.
Была выявлена выраженная обратная связьпоказателей тканевой оксиметрии и уровня лактата. Снижение почечного имозгового rSO₂ ≤ 65% от должного уровня, совпадало с увеличением уровнялактата ≥ 3,0 ммоль/л с чувствительностью 95% и специфичностью 83%. В целом,было отмечено, что снижение мозговой и почечной rSO₂<65% прогнозируетувеличение уровня лактата у детей при бледных пороках сердца после33хирургической коррекции и может способствовать выявлению глобальнойгипоперфузии, вызванной синдромом низкого сердечного выброса у даннойкатегории пациентов [56].В ряде работ показана высокая корреляция данных церебральнойоксиметрии и других методов исследования, например, транскраниальнойдопплерометрии [116, 130].Тканевая оксиметрия вместе с ультразвуковой диагностикой являютсянеинвазивнымиибезопаснымиметодамиисследования,чтопозволяетиспользовать их у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии[165].
Однако, ультразвуковое исследование требует наличия дополнительногоспециалиста для его проведения; кроме того, УЗИ не может использоваться втечение длительного времени постоянно. При тканевой оксиметрии естьвозможность проведения исследования непрерывно с оценкой данных как врежиме реального времени, так и отсроченно. Датчики монитора не препятствуютсестринскому уходу и проведению различных манипуляций, в том числехирургической перевязки [68].Важным аспектом в успехе дальнейшего выхаживании ребенка сгастрошизисом после выписки домой является консультирование родителей повопросам ухода.
Образовательные программы для пациента и членов его семьиявляются неотъемлемой частью терапии и этому вопросу уделяется большоевнимание во всём мире. Целью обучающих программ является обучениеродителей умению распознавать угрожающие для здоровья малыша симптомы изнать, как с ними справиться. Например, Корсунский А.А. и Абольян Л.В. (2004)в исследовании эпидемиологии грудного вскармливания показали, что детикормятся грудью в среднем до 6,2 месяцев [11].
Столь небольшой периодкормления грудью связан с низкой информированностью матерей о принципахстановления лактации, отсутствием необходимой поддержки со сторонымедицинских работников и семьи [20].Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) уделяет большое вниманиевопросу качества жизни детей. Проект ВОЗ по оценке качества жизни (WHOQOL)был создан в 1991 году. Его целью была разработка международной методики дляоценки качества жизни, сопоставимой в условиях разных культур. Эта методика34оценивает ощущения отдельных людей в контексте их культуры и системыценностей, а также их личных целей, стандартов и интересов.
МетодикиWHOQOL были разработаны совместными усилиями целого ряда центров вразных странах мира и широко протестированы на местах.Исследование, проведенное в 2009 г., заключалось в разработке и оценкеэффективности русской версии опросника QUALIN для изучения качества жизнидетей раннего возраста и показало высокую эффективность информированияродителей по вопросам ухода за ребенком в вопросах вакцинопрофилактики,грудного вскармливания и др. [25].Создание алгоритма ведения новорожденных детей с гастрошизисом иразработка системы консультирования являются актуальной проблемой.
Привыписке из стационара рекомендуется выдать каждой матери иллюстрированнуюпамятку, отражающую перечень мероприятий, необходимых для проведения надому, дать подробное описание признаков, на которые стоит обратить вниманиедляобращениязаспециализированноймедицинскойпомощью .Такженеобходимо обратить внимание на аспекты, о которых должны помнить родители,ухаживающие за ребенком с гастрошизисом. Семья, в которой родился ребенок сгастрошизисом, должна относиться к нему, как к обычному ребенку, с однойстороны, а с другой – необходимо помнить, что эти дети требуют болеепристального внимания и бережного отношения.
Такие дети должны проходитьплановые осмотры и обследования специалистами (УЗИ, консультации хирурга,педиатра). В исследовании Gupta V. с соавт. (2015) показано, что дети сгастрошизисом по своему нервно-психическому развитию не отстают от своихсверстников, рожденных на том же сроке гестации [81].Таким образом, ряд вопросов, касающихся лечения новорожденных детей сгастрошизисом, начиная с оказания помощи в родильном зале, терапии впериоперацонном периоде, вскармливания и ухода в домашних условиях,остаются актуальными.35Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилось в Федеральном государственном бюджетномучреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имениакадемика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации(директор – академик РАН Сухих Г.Т.), отдела неонатологии и педиатрии(заведующий отделом д.м.н.
Зубков В.В.), в отделении хирургии реанимации иинтенсивнойтерапииноворожденных(заведующаяотделениемк.м.н.Подуровская Ю.Л.), специализированном на оказании помощи новорожденным схирургической патологией. Выявленный порок развития плода по результатампроведенной диагностики позволял направить беременную женщину в ФГБУ«НЦАГиПим.В.И.Кулакова»МинздраваРоссиидляобследования,консультации и госпитализации. Консилиум врачей (врач функциональнойдиагностики, акушер-гинеколог, неонатальный хирург и генетик) на разныхэтапахразвития(пролонгированиебеременностиилирешалипрерываниетактикубеременности,ведениябеременнойоптимальныесрокигоспитализации в ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.
Кулакова» Минздрава России,способы родоразрешения и хирургической коррекции). Это позволило устранитьряд неблагоприятных факторов, связанных с транспортировкой новорожденного:потерю времени, переохлаждение, риск инфицирования и декомпенсациюкровообращения, дыхания, основных параметров гомеостаза, а также осуществитьсвоевременнуюподготовкуврачейотделенияхирургии,реанимациииинтенсивной терапии новорожденных к оказанию специализированной помощиребенку.2.1Материалы исследования2.1.1 Клиническая характеристика обследованных больныхКлиническая характеристика обследованных новорожденных детейРабота основана на анализе результатов лабораторно-инструментальныхметодов исследования и лечения 80 новорожденных детей с гастрошизисомразличного гестационного возраста (от 34 недель гестации до 39 недель) и 2036новорожденных детей без хирургической патологии, наблюдавшихся в отделениихирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных с 2007 по 2015 год.Во всех случаях диагноз гастрошизис был поставлен внутриутробно.
Все детипоступали в отделение сразу после рождения из родильного отделения Центра.После кратковременной предоперационной подготовки от 2 до 10 часоввыполнялосьоперативноеНоворожденнымдетямлечениес(ПриложениегастрошизисомсА,рисунокА.1).висцеро-абдоминальнойдиспропорцией на первом этапе в возрасте 2-10 часов жизни выполнялосьформирование временной брюшной полости (Приложение А, рисунок А.2), азатем проводилась отсроченная пластика передней брюшной стенки на 3−6 суткижизни. Все дети выхаживались на базе ОХРИТН и после лечения выписаныдомой.Распределение новорожденных детей в группах представлено в таблице 1.Таблица 1 – Распределение пациентов в группахКоличество больныхГруппаХарактер патологииабс.%1Гастрошизис без висцеро-абдоминальной диспропорции60602Гастрошизис с висцеро-абдоминальной диспропорцией20203Здоровые новорожденные2020100100Всего:Новорожденные дети с гастрошизисом были разделены на 2 группы: 1группа – 60 детей – с гастрошизисом без висцеро-абдоминальной диспропорции,2 группа – 20 детей с висцеро-абдоминальной диспропорцией.
Для оценкипоказателей тканевой оксиметрии контрольные исследования проведены у 20новорожденных детей без хирургической патологии с физиологическим течениемраннего неонатального периода (таблица 1).Число доношенных детей в каждой группе было примерно одинаковым исоставило около 48−60%.37Таблица 2 – Характеристика новорожденных детей в исследуемых группахПоказатели1 группа(n=60)2 группа(n=20)3 группа(n=20)Масса (г)2505±1342455±2163234±235Длина (см)46,8±0,8545,2±1,650,8±1,1Мальчики (%)53,36565Девочки (%)46,73535Самопроизвольные роды (%)0060Кесарево сечение (%)10010040Доношенные (%)524860Недоношенные (%)485240По антропометрическим показателям новорожденных детей достоверныхотличий в первых двух группах не установлено, в то время, как в третьей группемассо-ростовые показатели были значительно выше.
Следует отметить, чтомальчиков во 2-й и 3-й группах было больше, чем девочек. Все дети сгастрошизисом родились путем операции кесарева сечения, это обусловлено,прежде всего, риском, связанным с повреждением петель кишечника во времясамопроизвольных родов. Здоровые дети, исследуемые в 3-й группе, в 40%случаев родились путем оперативных родов. В 1-ой и 3-й исследуемых группахпреобладали доношенные дети, в то время как во 2-ой количество недоношенныхдетей несколько больше (таблица 2).Клиническая характеристика матерей обследованных новорожденных детейПри анализе данных анамнеза было отмечено, что большее количествоженщин из 2 группы курили во время беременности (35%), в то время, как в 1группе курили 11,7% женщин (рисунки 1 и 2).38Количество матерей, %60%50%40%30%20%10%0%ТоксикозКурениеУгрозаИнфекциипрерыванияАнемияФПНФакторы рискаРисунок 1 – Особенности течения беременности у женщин из 1 группыСредний возраст матерей обследованных новорожденных детей в первойгруппе составил 22,6±0,46, во второй – 23,6±1,4, в третьей – 30,5±1,1 лет.Необходимо отметить, что возраст моложе 20 лет был в 15% наблюдений впервой группе, 30% – во второй группе; старше 29 лет в 5% в первой и 12% – вовторой группе.Количество матерей, %60%50%40%30%20%10%0%ТоксикозКурениеУгрозаИнфекциипрерыванияАнемияФПНФакторы рискаРисунок 2 – Особенности течения беременности у женщин из 2 группы392.1.2 Основные принципы исследований1) Ретроспективный анализ историй болезни выполнен по единой схеме.2) Произведеносопоставлениеклиническоготечениябеременности,состояния плода и новорожденного с врожденным пороком развитиягастрошизис с наличием висцеро-абдоминальной диспропорции и безвисцеро-абдоминальной диспропорции.3) Оценка состояния новорожденных детей при помощи функциональных иклиническихметодовгемодинамикивисследованияартерияхстенки(ультразвуковаякишки,тканеваяоценкаоксиметрия)выполнялась в строго определенное время.4) Все исследования, носившие сравнительный характер, проводились набазе одного лечебного учреждения, использовались одни и те жедиагностические методы, методики и технологии.5) Исследования в двух группах проведены в периоперационном периоде.Все манипуляции, лабораторно-инструментальные и диагностическиеметоды исследования осуществлялись с информированного согласиязаконного представителя пациента в соответствии со статьями 30, 31, 32,33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от22.07.1993 г.
№5487-1.6) Перед анестезией и оперативным вмешательством с родителяминоворожденныхдетейанестезиологическогопериоперационныхобеспечения,еголекарственныхподписьюипроводиласьбеседаоперационногориска,осложнениях,преимуществах,препаратах.законныминформированногометодезаверенияпредставителемсогласиянаостепенивозможныханестезиологическогонедостаткахПослеоииспользуемыхсобственноручнойутвержденнойанестезиологическоеформыобеспечениемедицинского вмешательства (Приложение №5 к Приказу Комитетаздравоохранения г.
Москвы №668 от 30.12.98.) выполнялось лечениеноворожденных детей с гастрошизисом.402.1.3 Дизайн исследования и критерии включения и исключенияноворожденных в исследованиеДля решения задачи 1Определить факторы риска со стороны матери, влияющие на формированиевисцеро-абдоминальной диспропорции у плодов с гастрошизисом.Ретроспективное исследование “случай-контроль”Объекти с с л е д о в а н и я : все новорожденные с гастрошизисом: свисцеро-абдоминальной диспропорцией (20 детей), без – диспропорции (60 детей)К р и т е р и и в к л ю ч е н и я : новорожденные с гастрошизисом.Критериии с к л ю ч е н и я : новорожденныесгастрошизисомссопутствующей патологией (атрезии кишечника, сепсис, ВЖК 3−4 степени),множественными врожденными пороками развития (МВПР).Конечнаяточкаисследования:определениефакторов,влияющих на формирование висцеро-абдоминальной диспропорции у плодов сгастрошизсом.Факторы риска (рисунок 3): возраст матери; курение; перенесенные инфекции во время беременности; анемия в первом триместре беременности; использование НПВС в первом триместре беременности.Рисунок 3 – Факторы со стороны матери, влияющие на формирование висцеро-абдоминальнойдиспропорции у плодов с гастрошизисом41Для решения задачи 2Разработать клиническую шкалу неинвазивной оценки состояния петелькишечникаувсех группноворожденныхдетейсгастрошизисомдляпрогнозирования исхода лечения (рисунок 4).Одномоментное исследованиеО б ъ е к т и с с л е д о в а н и я : все новорожденные дети с гастрошизисом: свисцеро-абдоминальной диспропорцией (20 детей), без – диспропорции (60 детей)К р и т е р и и в к л ю ч е н и я : новорожденные дети с гастрошизисом.К р и т е р и и и с к л ю ч е н и я : новорожденные дети с гастрошизисом ссопутствующей патологией (атрезии кишечника, сепсис, ВЖК 3−4 степени),МВПР.Конечнаяточкаи с с л е д о в а н и я : формирование прогноза наосновании бальной оценки состояния петель кишечника после рождения.Рисунок 4 – Клиническая шкала неинвазивной оценки состояния петель кишечника у всехгрупп новорожденных детей с гастрошизисомДля решения задачи 3Периоперационнопровестиоценкугемодинамики,внутрибрюшногодавления, параметров вентиляции у новорожденных с гастрошизисом с цельюопределения критериев возможности одноэтапной операции (первичной пластикипередней брюшной стенки)Одномоментное исследованиеОбъекти с с л е д о в а н и я : все новорожденные с гастрошизисом: свисцеро-абдоминальной диспропорцией (14 детей), без диспропорции (30 детей).К р и т е р и и в к л ю ч е н и я : новорожденные с гастрошизисом.42Критериии с к л ю ч е н и я : новорожденныесгастрошизисомссопутствующей патологией (атрезии кишечника, сепсис, ВЖК 3−4 степени),МВПР.Конечнаяточкаисследования:определениекритериеввозможности одномоментной пластики (рисунок 5).Рисунок 5 – Оценка гемодинамики, внутрибрюшного давления, параметров вентиляции уноворожденных с гастрошизисомДля решения задачи 4Провести сравнительный анализ тканевой оксиметрии и ультразвуковогоисследования (рисунки 6 и 7) гемодинамики в артериях стенки кишки дляопределения оптимальных сроков начала энтерального питания.Одномоментное исследованиеРисунок 6 – Сравнительный анализ тканевой оксиметрии и ультразвукового исследованиямикроциркуляции стенки кишки43Рисунок 7 – Параметры тканевой оксиметрии в группе сравненияОбъекти с с л е д о в а н и я : все новорожденные с гастрошизисом: свисцеро-абдоминальной диспропорцией (13 детей), без диспропорции (20 детей),здоровые дети (20 детей).К р и т е р и и в к л ю ч е н и я : новорожденные с гастрошизисом, дети безпатологии ЖКТ.Критериии с к л ю ч е н и я : новорожденныесгастрошизисомссопутствующей патологии (атрезии кишечника, сепсис, ВЖК 3−4 степени),МВПР.Конечнаяточкаисследования :Сравнительнаяточностьметодов УЗИ и тканевой оксиметрии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
