Диссертация (1140683), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Было отмечено, что важна оценка петель по всемпризнакам и суммы баллов. С увеличением суммарного показателя наблюдаетсяувеличение сроков госпитализации. Разработанная балльная шкала неинвазивнойоценки петель кишечника позволяет определить прогноз течения заболевания ипримерные сроки госпитализации. Для обеих групп наблюдаются схожиетенденции. Важна оценка петель по всем признакам и оценка суммы баллов. Сувеличением суммарного показателя наблюдается увеличение сроков пребыванияв стационаре. Отмечено, что чем менее выражены изменения петель кишечникапри рождении, тем больше срок пребывания в стационаре. Это позволяет думать отом, что «панцирь» покрывающий петли кишечника, когда они выполненыединым конгломератом, защищает их от неблагоприятного воздействия фактороввнешней среды.
В конечном счете, можно думать, что не качество петелькишечника является значимым, а существуют другие факторы (аномальных ходверхней брыжеечной артерии, незавершенный повторот кишечника, повышенноевнутрибрюшное давление) влияющие на исход заболевания.Одной из сложных задач, с которой сталкиваются врачи анестезиологиреаниматологи – это повышение внутрибрюшного давления при погруженииэвентрированных органов в брюшную полость.
По мере роста давления вбрюшной полости кровоток по нижней полой вене начинает замедляться иуменьшает венозный возврат. Повышенное ВБД смещает диафрагму вверх иувеличивает ВГД, что приводит к уменьшению градиента давлений на миокард,ограничивает диастолическое заполнение желудочков и ведет к увеличениюдавление в легочных капиллярах. В свою очередь еще больше страдает венозныйвозврат и уменьшается ударный объем. Сердечный выброс (СВ) снижается,несмотря на компенсаторную тахикардию, хотя на начальных этапах повышенияВБД может не меняться или наоборот повышаться. Повышенное внутрибрюшноедавление может приводить к синдрому внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) сразвитием полиорганной недостаточности, однако не всегда приводит к развитиюкомпартмент-синдрома.
Поэтому точная величина ВБГ, при которой может86развиваться синдром, остается дискуссионной. Чем выше ВБД, с одной стороны,и слабее организм, с другой – тем вероятнее развитие абдоминальногокомпартмент-синдрома (АКС). Для определения колебаний и степени влиянияповышения внутрибрюшного дыхания на показатели дыхания и гемодинамики уноворожденных детей с гастрошизисом было обследовано 44 пациента, которыебыли разделены на 2 группы: 1 группу составили дети с гастрошизисом безвисцеро-абдоминальнойдиспропорции(n=30),2группу–свисцеро-абдоминальной диспропорцией (n=14). Регистрация показателей выполнялась на 5этапах: I – исходно, до операции, II – после вводной анестезии, III – передпогружением эвентрированных органов,IV –в момент максимальногопогружения, V – в конце операции, что позволило более детально изучить степеньвоздействия повышенного внутрибрюшного давления на функцию жизненноважных органов и систем.
Для определения повышения внутрибрюшногодавления проводилось измерение косвенных показателей – давления в мочевомпузыре (ВПД) и в желудке (ВЖД).При оценке регистрируемых показателей ВЖД и ВПД выявлено достовернозначимое(р˂0,05)увеличениеисследуемых значений послепогруженияэвентрированных органов брюшную полость в обеих группах по сравнению сисходными данными. У пациентов из 2 группы при максимальном погруженииэвентрированных органов отмечалось выраженное повышение ВЖД (24±2,2) иВПД (22±2,1) , на фоне ухудшения респираторных (повышение инспираторногодавления до 26−27 см вод. ст., снижение дыхательного объема более чем на 35%,повышение фракции кислорода выше 60%, снижение сатурации на 5−10%) игемодинамических показателей (нарастание тахикардии до 162±8,9 ударов вминуту), что служило критерием отказа от первичной пластики и принятиемрешения о формировании временной брюшной полости.При этом во 2 группе на V этапе отмечено менее выраженное нарастаниедавления как в мочевом пузыре, так и в желудке по сравнению с 1 группой в связисприменениемконтейнера)иаллопластикисоздания(использованиеувеличенногостерильногообъемабрюшнойпластиковогополости.У87новорожденных детей с висцеро-абдоминальной диспропорцией при регистрациипоказателей ВЖД и ВПД во время отсроченной пластики передней брюшнойстенки отмечено менее выраженное нарастание давления (на 3−5 см вод.
ст.) посравнению с предоперационными значениями.Внашемисследованииэтипоказателинаходятсявдиапазоне20−22 см вод. ст.Таким образом, в качестве дополнительного критерия для определенияхирургической тактики лечения пациентов с гастрошизисом, кроме показателейгемодинамики и вентиляции, можно использовать уровень ВЖД (22 см вод. ст.) иВПД (20 см вод. ст.). Пороговыми значениями инспираторного давления является26−27 см вод. ст., снижение дыхательного объема более чем на 35%, повышениефракции кислорода выше 60%, снижение сатурации на 5−10%.В послеоперационном периоде в терапии новорожденных детей сгастрошизисом остается острым вопрос о сроках начала введения энтеральнойнагрузки. В связи с длительно существующим парезом ЖКТ у данной категориипациентов и возможных «срывах» при быстром и несвоевременном наращиваниипитания, в нашем исследовании предложены дополнительные способы оценкиготовности к введению энтеральной нагрузки – оценка показателей гемодинамикив артериях стенки кишки и тканевой оксиметрии.
Для определения этихпоказателей дети были распределены на 3 группы. Первую группу составилиноворожденные дети с гастрошизисом без висцеро-абдоминальной диспропорции(n=20), вторую – с висцеро-абдоминальной диспропорцией (n=13), а третьюгруппу сравнения – новорожденные дети без хирургической патологии (n=20).Для того, чтобы получить более точные измерения наше исследованиепроводилось на разных участках живота в течение нескольких дней постоянно, азатембылавыбрананаиболеечастовстречающаясявеличина.Оценкугемодинамики в артериях стенки кишки проводили только у 1 и 2 группы в связис возможностью выполнить данное исследование лишь у новорожденных детей сгастрошизисом,укоторыхотсутствуетвыраженнаяперистальтикавпослеоперационном периоде.
При анализе данных выявлен значительный разброс88показателей. В норме индекс резистентности находится в пределах 0,67−0,72. Внашем исследовании регистрировались показатели ниже и выше нормы чаще впервые сутки жизни. К 5 суткам жизни показатели начинали приближаться кнормативным значениям у детей из первой группы в 45%, во второй – в 38,4%случаев. У всех новорожденных детей с гастрошизисом из обеих групппоказатели были в пределах нормы к 7 суткам жизни.В этот же возрастной период жизни выполнялось измерение показателейтканевой оксиметрии (1, 3, 5 сутки жизни) всем детям трех групп (включая группусравнения).
В группе сравнения был определен уровень показателей вфизиологичном состоянии при отсутствии патологического процесса в брюшнойполости, который находится в пределах 82−86%. В дальнейшем мониторингпоказателей тканевой оксиметрии осуществлялось до момента расширенияэнтерального питания до близких к физиологическому объему. Было отмечено,что при ухудшении состояния ребенка, присоединении инфекционного процесса,еще до появления клинической картины отмечалось снижение показателейоксиметрии до 70%.При анализе данных выявлена связь между показателями ультразвуковогоисследования гемодинамики артерий стенки кишки и тканевой оксиметрии науровне достоверности (p˂0,05).Таким образом, данные ультразвукового исследования в оценке параметровгемодинамики в артериях стенки кишки у новорожденных с гастрошизисом до ипосле оперативного вмешательства сопоставимы с показателями тканевойоксиметриииклиническимипоказателями,свидетельствующимиовосстановлении пассажа по кишечнику, и могут применяться в качестведополнительного мониторинга состояния ребенка.
Стоит отметить, что в нашемисследовании восстановление пассажа по кишечнику в группе новорожденныхдетей с гастрошизисом с наличием висцеро-абдоминальной диспропорции всреднем начиналось позже на 81,3±4,4 часа позже, чем в группе бездиспропорции. В среднем время начала энтерального питания в первой группе(без ВАД) составило 8±0,6 суток. Использование тканевой оксиметрии позволяет89клиницисту в режиме реального времени оценить состояние кишечника и болеедостоверно определить сроки начала введения энтерального питанияуноворожденных детей с гастрошизисом.На основании проведенного исследования был создан алгоритм оказанияпомощи детям с гастрошизисом, начиная с родильного зала и до выписки изстационара.
В ходе нащего исследования было выявлено, что выживаемостьсоставляет 97% и соответствует показателям ведущих мировых клиник.Разработанныйалгоритминтенсивнойтерапииноворожденныхдетейсгастрошизисом позволяет улучшить оказание помощи и снизить показателисмертности. Важным аспектом в выхаживании детей с гастрошизисом являетсяконсультирование родителей, которым необходимо объяснить, что их ребенокбудет развиваться по возрасту. По нашим наблюдениям детей в катамнезекачество их жизни не страдает.4.2Алгоритм ведения новорожденных детей с гастрошизисомВ случае антенатально установленного диагноза «гастрошизис» придоношенной беременности и отсутствия у плода по данным УЗИ дефицита массытела следует отдать предпочтение оперативному способу родоразрешения, чтобыизбежать возможной травматизации эвентрированных органов.Прирожденииребенкасгастрошизисомнеобходимопомнитьопрофилактике гипотермии, гиповолемии, аспирации, возможном присоединенииинфекционного процесса, особенно в группе детей с висцеро-абдоминальнойдиспропорцией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
