Диссертация (1140655), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Средняя интенсиность позыва к акту мочеиспускания (по шкале UUS) – 4.Индекс качества жизни по шкале EQ-5D – 42 балла.При ультразвуковомисследовании: ЧЛС обеих почек не расширены, почки, и мочевой пузырь счеткими, ровными контурами. Конкрементов и образований не выявлено.Остаточной мочи нет.Анализ мочи: относительная плотность – 1016; белок – отсутствует;лейкоциты – 1-2 в п/з; эритроциты – abs; глюкоза – abs; слизь – abs; бактерии– нет.Анализ крови: гемоглобин – 136 г/л; эритроциты – 4,9 х 1012/л;99лейкоциты – 5,8 х 10 /л; тромбоциты – 234 х 10 /л; палочкоядерные – 2,5 х99910 /л; сегментоядерные – 64 х 10 /л; эозинофилы – 2,0 х 10 /л; СОЭ – 9мм/ч.Биохимический анализ крови: общий белок – 79 г/л; мочевина –4,1ммоль/л; креатинин – 89 мкмоль/л; глюкоза – 4,4 ммоль/л.Бактериологическое исследование мочи – роста микроорганизмов невыявлено.После выполненного обследования мы заподозрили у больнойгиперактивный мочевой пузырь и предложили пациентки два альтернатиных134путилечебно-диагностическогопроцесса.Первыйвключалвсебяназначение м-холиноблокаторов, в случае неэффективности которого –дальнейшее обследование, которое включало бы в себя комплексноеуродинамическое исследование.
Второй предполагал сначала выпонитькомплексное уродинамическое исследование, а затем назначение лечения.Больная предполчла вначале выполнить уродинамическое исследование.Уродинамическое исследование – цистометрия наполнения: принаполнении мочевого пузыря до 53 мл физиологического раствора отмеченпервый позыв к акту мочеиспускания, обычный позыв – при наполнении до84 мл, резкий ургентный позыв к акту мочеиспускания – при наполнении до117 мл.
При этом, однако, непроизвольных подъемов детрузорного давленияне отмечалось.Максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря –121 мл.Данные цистометрии наполнения представлены на рис. № 33.Рис. №33. Цистометрия наполнения больной Н., 37 лет.В результате обследования, проведенного в клинике, больной135поставлен диагноз “Гиперактивный мочевой пузырь без детрузорнойгиперактивности”.Пациентке назначен солифенацин по 5 мг 1 раз в день под контролемостаточной мочи сроком на 12 недель. По истечении указанного периодапациентка вновь прибыла на визит. По данным дневника мочеиспусканийсреднее число мочеиспусканий в сутки – 16, среднее число ургентныхпозывов к акту мочеиспускания в сутки – 10, среднее число эпизодовургентного недержания мочи в сутки - 4 . Средняя интенсивность позыва какту мочеиспускания (по данным шкалы UUS) – 3.
Индекс качества жизни поданным шкалы EQ-5D – 40 баллов. Объем остаточной мочи 0 мл. Каких-либопобочных эффектов от приема солифенацина не отмечается.Ввиду неэффективности лечения солифенацином, по прошествии 4 недпациентке назначен троспия хлорид 15 мг 3 раза в сутки сроком на 12 недель.Через указанный период времени по данным дневника мочеиспусканий,среднее число мочеиспусканий в сутки – 17, среднее число ургентныхпозывов в сутки – 9, среднее число эпизодов ургентного недержания мочи 5. Средняя интенсивность позыва к акту мочеиспускания (по данным шкалыUUS) – 4. Индекс качества жизни по данным шкалы EQ-5D – 42 балла.Остаточной мочи нет. Побочных эффектов от приема троспия хлорида неопределялось.По причине неэффективности монотерапии холинолитиками больнойпредложено лечение комбинацией холиноблокаторов в течении 12 нед,которое также не привело к улучшению симптомов заболевания.
Кромеэтого, больная отметила появление умеренной сухости во рту, однако, данноеобстоятельство не потребовало заблаговременной отмены препарата.Неудовлетворительные результаты терапии М-холиноблокаторамиявились показанием к ее отмене. Пациентке предложены инъекцииботулинического токсина типа А в подслизистый слой мочевого пузыря.136Больная получила исчерпывающую информацию о процедуре лечения.Подписала информированное согласие.Произведено введение 100 Ед ботулинического токсина типа А(Ботокс) в 20 точках мочевого пузыря. В каждую точку на глубину 1-2 ммвводили по 5 Ед ботулинического токсина типа А в 0,5 мл физиологическогораствора.
В мочевой пузырь установлен уретральный катетер Fоley No16 поШарьеру до утра следующего дня. После удаления уретрального катетерабольная отметила затрудненное мочеиспускание тонкой, вялой струей,ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. При ультразвуковоммониторинге увеличения объема остаточной мочи не определяется. Однакона следующий день симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыряполностьюисчезли,вновьотмечалосьурегнтное,учащенноемочеиспускание, ургентное недержание мочи.При контрольном обследовании через 14 дней среднее числомочеиспусканий в сутки равнялось 16, среднее число ургентных позывов кмочеиспусканию в сутки – 9, среднее число эпизодов ургентного недержаниямочи - 5.
Средняя интенсивность позыва к акту мочеиспускания (по даннымшкалы UUS) – 4. Индекс качества жизни по данным шкалы EQ-5D – 37баллов. Объем остаточной мочи 0 мл. Через 1 мес среднее числомочеиспусканий в сутки также составляло 16 микций, число ургентныхпозывов в стуки также равнялось 9, количество эпизодов ургентногонедержания мочи - 4. Через 3 мес улучшения симптомов ургентного иучащенного мочеиспускания также отмечено не было.Таким образом, в данном случае можно сказать о неэффективностиподслизистых инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А. Больнойпредложено вввнутридетрузорное введение 100 Ед ботулинического токсинатипа А.
Произведено введение 100 Ед ботулинического токсина типа А(Ботокс) в 20 точках мочевого пузыря. В каждую точку на глубину 3-4 ммвводили по 5 Ед ботулинического токсина типа А в 0,5 мл физиологического137раствора. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер Fоley No16 поШарьеру до утра следующего дня. После удаления уретрального катетерабольная вновь отметила затрудненное мочеиспускание тонкой, вялой струей,ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. При ультразвуковоммониторинге увеличение объема остаточной мочи не обнаружено.Приконтрольномобследованиичерез3днясреднеечисломочеиспусканий в сутки равнялось 11, среднее число ургентных позывов какту мочеиспускания – 5, число эпизодов ургентного недержания мочи всутки - 2. Симптомов нарушения опорожнения мочевого пузыря неотмечалось.Остаточноймочинет.Через7днейсреднеечисломочеиспусканий в сутки составило 8 микций, больная отметила исчезновениеургентных позывов к акту мочеиспускания, а также эпизодов недержаниямочи.Через2неделипослевнутридетрузорноговведения100Едботулинического токсина типа А среднее число мочеиспусканий в суткиравнялось 6.
Максимальная скорость потока мочи составила 21 мл/сек, приобъеме мочеиспускания 180 мл.Динамическоенаблюдениесвидетельствовалоосохраненииположительного результата лечения на протяжении 5,5 мес, когда больнаяотметила возобновление учащенного мочеиспускания и появление эпизодовургентного недержания мочи.Такимобразом,представленноеклиническоенаблюдениесвидетельствует, что внутридетрузорное введение 100 Ед ботулиническоготоксина типа А привело к полному устранения ургентного и учащенногомочеиспусканияубольнойгиперактивныммочевымпузырембездетрузорной гиперактивности. Длительность положительного результаталечения составила 5,5 мес.
Нарушение функции опорожнения мочевогопузыряносилотранзиторныххарактер,проявлялосьлишьввиде138уменьшении ощущения неполного опорожнение мочевого пузыря иликвилировалось на 2е сутки после процедуры введения препарата.Резюме.Таким образом, наши результаты показывают, что инъекцииботулинического токсина типа А в подслизистый слой мочевого пузыряявляютсянеэффективнымивотношениисимптомовургентногоиучащенного мочеиспускания у больных гиперактивным мочевым пузырембез детрузорной гиперактивности. Инъекции 100 Ед ботулиническоготоксина типа А в детрузор приводят к статистически достоверномуулучшениюсимптомовургентногоиучащенногомочеиспускания.Положительный эффект данного вида лечения имеет место у 65 % больныхгиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности исохраняется на срок не более 6 мес.
Единственным осложнениемвнутридетрузорных инъекций является нарушение функции опорожнениямочевого пузыря у 9 % данной категории больных. Данное обстоятельствосвидетельствует о необходимости обучения всех пациентов методикепериодичесойсамокатетеризациипередботулинического токсина типа А в детрузор.выполнениеминъекций139ГЛАВА 5НЕРВНЫЙ ФАКТОР РОСТА В МОЧЕ У БОЛЬНЫХГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ БЕЗ ДЕТРУЗОРНОЙГИПЕРАКТИВНОСТИВведениеГиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности –это форма гиперактивного мочевого пузыря, при которой имеют местосимптомы ургентного учащенного мочеиспускания, однако непроизвольныесокращения детрузора при цистометрии наполнения не определяются.
Поданным разных авторов, распространенность данного состояния средиобщего числа больных гиперактивным мочевым пузырем составляет от 10 до30% [6,7]. Гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивностиявляетсянаименееизученнойформойзаболевания,чтобезусловноотрицательно сказывается на успешности лечения симптомов у такойкатегории больных.В последние годы, однако, активно проводятся экспериментальные иклиническиеисследования,направленныенаизученияпатогенеза,диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря без детрузорнойгиперактивности. В этой связи большое значение имеет изучение ролиуротелия в развитии данного заболевания.
Необходимо отметить, чтоисторически он считался простым барьером между мочой и детрузором.Однакооказалось,чтоуротелийпредставляетсобойвысокоспециализированную структуру, способен к метаболической секрециии может участвовать в рефлексе мочеиспускания [33]. Эта небольшаяструктура имеет функции, характерные для нервной ткани. В частностиоказалось, что клетки уротелия способны отвечать на механические ихимические раздражители, выделяя собственные нейромедиаторы и факторыроста.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
