Диссертация (1140655), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Необходимо отметить, что все больные предварительноиспользовали на амбулаторном этапе различные режимы поведенческойтерапии. Однако, результаты последней не в полной мере удовлетворяли ихтребованиям. Поэтому они обращались за медицинской помощью в надеждена более эффективные результаты лечения.Как известно, средством первой линии медикаментозного лечения увсехбольныххолиноблокаторы.гиперактивнымВнастоящеемочевымпузыремвремясуществуютявляютсядвем-группыхолинолитиков – третичные и четвертичные амины.
Единой чертой эффектаэтих препаратов является обеспечение накопительной способности мочевого152пузыря за счет блокады М-холинорецепторов, расположенных в мочевомпузыре. Однако существуют некоторые различия механизма действия уданных подгрупп холинолитиков. Дело в том, что молекула четвертичныхаммониевых соединений имеет положительный заряд, что обеспечиваетгидрофильность данной структуры. Это даёт ей возможность не проникатьчерез важнейшие биологические структуры, главным образом, черезгематоэнцефалический барьер.
Данная особенность имеет существенноезначение, так как обеспечивает полное отсутствие побочных эффектовцентрального действия, нередко свойственных для третичных холинолитиков– головная боль, головокружение, нарушение четкости зрения.В нашей работе мы рассмотрели эффективность и безопасностьприменения как третичных, так и четвертичных аминов в отношениисимптомовургентногоиучащенногомочеиспусканияубольныхгиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности. Такжемы изучили и возможность применения комбинации этих лекарственныхсредств у данной категории больных.
Такое решение было вполнеобоснованным. Дело в том, что в лечении пациентов с нейрогеннойдетрузорной гиперактивностью сочетание двух холинолитиков способствуетусилению лечебного эффекта, согласно клиническим рекомендациямЕвропейской Ассоциации Урологов, и является стандартным вариантомлечения. Учитывая тот факт, что гиперактивный мочевой пузырь бездетрузорной гиперактивности представляет собой не до конца изученноесостояние, целесообразным было исследовать у них эффективность ибезопасность комбинированного применения двух холиноблокаторов. Вкачестве третичного аммониевого соединения нами был выбран препаратсолифенацин в дозировке 5 мг в сут.
Как известно, единственнымчетвертичным амином на сегодняшний день является препарат троспияхлорид, который мы назначали в дозировке 45 мг в сут. На последнем,третьем этапе терапии мы назначали больным одновременный прием обоихпрепаратов в указанное дозе. По завершению медикаментозной терапии, мы153выявили, что ни один из препаратов в качестве монотерапии, а такжекомбинация этих лекарственных средств не привели к статистическизначимому улучшению симптомов ургентного и учащенного мочеиспусканияубольныхгиперактивныммочевымпузырембездетрузорнойгиперактивности. Возможно это связано с недостаточным числом пациентоввключённых в исследование. Тем не менее, при приеме солифенацинаположительный эффект лечения был отмечен у 28% больных, а при приеметроспия хлорида у 24%.
Учитывая данные обстоятельства, можно сказать отом, что средством лечения первой линии у пациентов с гиперактивныммочевым пузырем без детрузорной гиперактивности являются холинолитики.Это связано с тем, что в настоящее время в мире существуют только двалекарственныхсредствапероральногоиспользования,которыедемонстрируют улучшение симптомов при их применении у больныхгиперактивным мочевым пузырём, а именно вышеупомянутые холинолитикии бета 3 - блокаторы.
К сожалению, бета 3 - блокаторы в настоящее врем неразрешены к клиническому применению в России и мы не имеливозможности оценить её эффективность у больных гиперактивным мочевымпузырём без детрузорной гиперактивности.Также мы выявили, что третичные и четвертичные амины имеютсхожий профиль безопасности. Так, частота побочных эффектов в результатеприменения солифенацина составила 42%, а в результате приема троспияхлорида – 43%. Причем и третичные и четвертичные амины имеют сходныйпрофиль эффективности и безопасности у данной категории больных. Чтокасается комбинации этих двух препаратов, то положительные результатывследствие ее применения мы отметили лишь у 24% пациентов, а частотавстречаемости побочных эффектов данного вида терапии составила 46%.Таким образом, нам удалось установить отсутствие каких-либо преимуществкомбинации двух холинолитиками по сравнению с монотерапией каждым изних.154Следующийэтапнашегоисследованиябылпосвященролиботулинического токсина типа А в лечении симптомов ургентного иучащенного мочеиспускания у 44 больных гиперактивным мочевым пузырембез детрузорной гиперактивности, рефрактерным к антихолинергическойтерапии.
Данный вид лечения является средством лечения второй линиипациентов с гиперактивным мочевым пузырем после м-холиноблокаторов. Внашей работе мы рассмотрели две методики введения препарата в стенкумочевого пузыря: в подслизистый слой и в детрузор. Основным отличиемэтих двух способов является глубина введения эндоскопической иглы встенку мочевого пузыря. В случае инъекций препарата в подслизистый слойнеобходимо вводить иглу на глубину 1-2 мм в стенку мочевого пузыря, вслучае внутридетрузорных инъекций – на 2-3 мм. В одном и в другом случаемы использовали дозировку ботулинического токсина типа А 100 Ед.Указанную дозу препарата разводили в 10 мл 0,9 % физиологическогораствора хлорида натрия и полученный раствор вводили по 0,5 мл (5 Ед) в 20точек мочевого пузыря (задняя и боковые стенки за исключениемтреугольника Льетто).
Такая дозировка является стандартной для больных сгиперактивныммочевымпузырёмприотсутствииневрологическихзаболеваний. Необходимо отметить, что инъекции препарата в подслизистыйслой не являются стандартизованной методикой. Однако мы сочлицелесообразным рассмотреть возможность их применения у даннойкатегории пациентов, принимаю во внимание возможный «уротелиальный»механизм развития заболевания.
Согласно последнему, многие активныесубстанции и афферентные рецепторы располагаются именно в уротелии исубуротелиальном пространстве. Инъекции ботулинического токсина типа Ав подслизистый слой мочевого пузыря могли бы способствовать блокировкеуказанных структур. Однако данная методика не оправдала себя и не привелак статистически значимому улучшению симптомов гиперактивного мочевогопузыряу данной категории больных.
Удовлетворительный результатлечения мы отметили лишь у 4 пациентов из 22. Вероятно, это улучшение155симптомов было связано с некорректным введением препарата, когда из-затехнических трудностей он был введён не в подслизистый слой мочевогопузыря, а в детрузор. Таким образом, инъекции 100 Ед ботулиническоготоксина типа А неэффективны в отношении симптомов ургентного иучащенного мочеиспускания у больных гиперактивным мочевым пузырембездетрузорнойгиперактивности.Внутридетрузорныеинъекцииботулинического токсина типа А мы выполнили 34 пациентам сгиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности, в томчисле 12 больным, которым ранее мы вводили препарат в подслизистый слоймочевого пузыря.
Результаты мы оценивали через 1, 3 , 6 и 9 мес послеинъекций. Уже через 1 мес мы отметили статистически значимое улучшениесимптомовургентногоиучащенногомочеиспускания.Хорошиеиудовлетворительные результаты лечения имели место у 65% пациентов сгиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности исохранялись на протяжение 6 мес. Таким образом, внутридетрузорныеинъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А оказались единственнымэффективным из имеющихся методов лечения симптомов ургентного иучащенного мочеиспускания у больных гиперактивным мочевым пузырембез детрузорной гиперактивности.В нашей работе мы также оценили осложнения после введенияботулинического токсина типа А. Хорошо известно, что основнымосложнениеминъекцийпрепаратаявляетсянарушениефункцииопорожнения мочевого пузыря, которое проявляется в виде увеличенияобъема остаточной мочи, уменьшения скорость потока мочи, а такжеразвития острой задержки мочеиспускания.
По данным литературы, процентразвития нарушения функции опорожнения мочевого пузыря после введения100 Ед ботулинического токсина типа А в детрузор составляет в среднем5,4%. В нашей работе мы наблюдали данное осложнение у 9% пациентовпосле внутридетрузорных инъекций препарата. Что касается введенияботулинического токсина типа А в подслизистый слой мочевого пузыря, то156мы не отметили каких-либо признаков задержки мочеиспускания ни у одногопациента. Всех пациентов перед введением препарата мы обучили методикепериодической самокатетеризации, которую они смогли выполнять в случаевозникновения задержки мочеиспускания. Те больные, у которых имеломесто значимое с клинической точки зрения увеличение объема остаточноймочи (более 200 мл), а также острая задержка мочеиспускания, выполнялипериодическую самокатетеризацию мочевого пузыря до тех пор, пока непроизошло восстановление самостоятельного мочеиспускания и снижениеобъема остаточной мочи.
Данное обстоятельство позволяет сделать вывод онеобходимостиобучениявсехбольныхметодикепериодическойсамокатетеризации непосредственно перед процедурой введения даже приприменении минимальной дозы, а именно 100 Ед ботулинического токсинатипа А. Интересным является то обстоятельство, что мы, исследоваввведение ботулинического токсина типа А в детрузор у больныхгиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности,получили несколько иные данные в отличие от данных мировой литературы.Так, во многих источниках больных гиперактивным мочевым пузырем бездетрузорой гиперактивности, как правило, приравнивают к пациентам сидиопатическойдетрузорнойгиперактивностью,говоряотом,чтоэффективность и длительность лечения препаратом у них одинаковая.
То жесамое относится и к побочному эффекту в виде нарушения функцииопорожнения мочевого пузыря. Оценив результаты нашего исследования иосновываясь на многолетнем опыте работы с больными имеющимифункциональные нарушения акта мочеиспускания мы пришли к иномумнению. Безусловно, внутридетрузорные инъекции 100 Ед ботулиническоготоксина типа А эффективны в отношение симптомов ургентного иучащенного мочеиспускания у больных гиперактивным мочевым пузырембез детрузорной гиперактивности, однако в меньшей степени, чем упациентов с идиопатической детрузорной гиперактивностью.
У последних, восновном, эффект ботулинотерапии продолжается более 6 мес, а у больных157гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности,согласно нашим данным, не превышает 6 мес. Что касается развитияобструктивного мочеиспускания, то в результате нашего исследования,установлено, что задержка мочеиспускания развивается у большего числабольных – 9% против 5,4%. Таким образом, можно утверждать, что больныегиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности – этокатегория пациентов, прогноз лечения у которых несколько хуже, чем убольных с наличием детрузорной гиперактивности.Ещё одним и очень важным этапом нашей работы явилосьисследование нервного фактора роста в моче.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
