Диссертация (1140655), страница 19
Текст из файла (страница 19)
№ 32. Динамика изменений среднего балла качества жизни пошкале EQ-5D у 34 больныхгиперактивным мочевым пузырем бездетрузорной гиперактивности после внутридетрузорного введения 100 Едботулинического токсина типа А.В таблице № 11представлена динамика изменений клиническихданных 34 больных гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной127гиперактивностипослеприменениявнутридетрузорныхинъекцийботулинического токсина типа А.ПоказательЧисло ургентныхДоЧерез 1Через 3Через 6Через 9лечениямесмесмесмес6,29 ± 0,72,68 ±2,79 ±3,32 ±5,5 ± 0,50,3*0,3*0,4*позывовЧисло12,26 ±7,5 ±7,44 ±8,35 ±11,3 ±мочеиспусканий в0,50,7*0,7*0,7*0,63,47 ± 0,12,29 ±2,29 ±2,56 ±3,3 ±0,16*0,15*0,15*0,1суткиСредняяинтенсивностьургентных позывовИндекс качества60,41 ±77,59 ±78,29 ±74,47 ±63,0 ±жизни2,52,2*2,2*2,8*2,2**- различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем долечения(р ≤ 0,05).Таблица № 11.
Динамика изменений клинических данных у 34больных гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивностичерез 1, 3, 6 и 9 мес после внутридетрузорных инъекций 100 Едботулинического токсина типа А.Анализ полученных результатов применения внутридетрузорныхинъекций ботулинического токсина типа А у больных гиперактивныммочевым пузырем без детрузорной гиперактивности позволяет сделать выводо том, что такой путь введения препарата не только достоверно улучшаетсимптомы ургентного и учащенного мочеиспускания более чем у 60%больных, но и способствует улучшению их качества жизни. Данное128обстоятельство является особенно ценным, принимая во внимание тот факт,что остальные стандартные методики лечения таких пациентов и описанныев нашей работе не привели к какому-либо достоверному улучшениюсимптомов ургентного и учащенного мочеиспускания.4.3 Оценка осложнений после применения инъекций 100 Едботулинического токсина типа А в стенку мочевого пузыряХорошоизвестно, что одним из самых распространенных осложненийинъекций ботулинического токсина типа А является развитие задержкимочеиспускания.
Это обстоятельство объясняется механизмом действияпрепарата. Дело в том, что молекула лекарственного вещества блокируетработу транспортного белка SNAP-25 и препятствует высвобождениювезикул ацетилхолина в синаптическую щель. В результате возникаетстойкая хемоденервация. Клинически это проявляется “расслаблением”детрузора, повышение его комплаетнтности и улучшении накопительнойспособности. Однако зачастую, а именно в 5,4% случаев [109], послевнутридетрузорных инъекций ботулинического токсина типа А у больных сидиопатической детрузорной гиперактивностью и больных гиперактивныммочевым пузырем без детрузорной гиперактивности помимо клиническогоэффекта отмечают развитие задержки мочеиспускания.
Это выражается вувеличении количества остаточной мочи и снижении скорости потока мочи,а иногда в возникновении острой задержки мочеиспускания тотчас послевведения препарата. Данное обстоятельство требует обучению больныхметодике периодической самокатетеризации. Необходимо отметить, чтоданный побочный эффект имеет транзиторный характер и нивелируется всреднем через 2-3 недели после манипуляции. Также выраженностьобструктивногомочеиспусканиянепосредственносвязанасдозойботулинического токсина.
Предварительно проведенные в нашей клиникеработы показали, что доза 300 Ед ботулинического токсина типа А приводитк развитию нарушения функции опорожнения мочевого пузыря более, чем у12980% больных с идиопатической детрузорной гиперактивностью. Большойпроцент пациентов имеет вышеуказанное осложнение и при использованиидозы 200 Ед [116].
При использовании внутридетрузорных инъекций 300 Едботулинического токсина типа А у больных с нейрогенной детрузорнойгиперактивностью нарушение функции опорожнения мочевого пузыряотмечали у 42 % больных [117].В нашей работе мы использовали минимальную дозу ботулиническоготоксина типа А – 100 Ед расчитывая при этом на минимальный процентосложнений, связанных с нарушением функции опорожнением мочевогопузыря. Что касается введения препарата в подслизистый слой мочевогопузыря, то в литературе не описано каких-либо данных, связанных сосложнениями данной методики. В нашем исследовании после выполнениятакой процедуры мы не наблюдали ни осложнений, связанных с задержкоймочеиспускания, ни каких-либо других побочных эффектов.
Вероятно, этосвязано с тем, что при подслизистом введении ботулинического токсинатипа А не происходит блокирования транспортных белков ацетилхолина, таккак препарат не проникает в мышечную ткань. Таким образом, процессхемоденервации не осуществляется. У тех 4 больных, которые имелинекоторое улучшение симптомов ургентного и учащенного мочеиспусканиямы также не отметили нарушения опорожнения мочевого пузыря.Нарушения опорожнения мочевого пузыря мы наблюдали в результатевнутридетрузорных инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А у 3больных, что составило 9%.
Так, у одного мужчины в возрасте 73 лет наследующий день после выполненной процедуры и после удаленияуретрального катетера имела место острая задержка мочеиспускания.Исходно больной имел остаточную мочу в объеме 61 мл и максимальнуюскорость потока мочи 16 мл/сек. Во время комплексного уродинамическогоисследования данных за наличие инфравезикальной обструкции получено небыло. Пациент заблаговременно был обучен методике периодической130самокатетеризации. Данную процедуру он выполнял 4 раза в сутки, а натретий день после лечения отметил восстановление мочеиспускания.
Однакообъем остаточной мочи составлял 378 мл. Максимальная скорость потокамочи в тот момент равнялась 8 мл/сек.периодическуюсамокатетеризациюПоэтому он продолжилмочевогопузыря,несмотрянавосстановление самостоятельного мочеиспускания. На 7е сутки наблюденияобъем остаточной мочи уменьшился до 230 мл, и больному рекомендоваликатетеризироваться дважды в сутки. На 14е сутки при ультразвуковоммониторингеколичествоостаточноймочинепревышало90мл.Максимальная скорость потока мочи при урофлоуметрии возросла до 13мл/сек.
Учитывая восстановление функции опорожнения мочевого пузыря,близкуюкисходной,былоприняторешениеопрекращениисамокатетеризации. Через 1 мес во время контрольного визита объемостаточной мочи составил 58 мл. Максимальная скорость потока мочисоставила 15 мл/сек.Вторая пациентка вечером после выполнения процедуры началаотмечать трудности при опорожнении мочевого пузыря, а именно: вялуюструю мочи и необходимость напрягать мышцы брюшного пресса во времямочеиспускания. При обследовании выявлено снижение максимальнойскорости потока мочи до 9 мл/сек, а также появление остаточной мочи вобъеме 430 мл.
Пациентка также предварительно была обучена методикепериодической самокатетеризации, которую ей предписали выполнять 4-6раз в сутки. Уже на 7е сутки объем остаточной мочи сократился до 287 мл, ана 14е – до 200 мл. Пациентка продолжала катетеризироваться в течениепоследующих двух недель, когда на 4-ой неделе после инъекций препаратабыло отмечено уменьшение объема остаточной мочи до 75 мл. Было приняторешение прекратить самокатетеризацию. Однако у больной на протяжение 3мес сохранялась низкая скорость потока мочи.
Данный показатель колебалсяв пределах от 9 мл/сек до 13 мл/сек. Полное восстановление исходнойскорости потока мочи (20 мл/сек) произошло лишь через 4,5 мес после131инъекций ботулинического токсина типа А.Третийпациент,мужчина77лет,отметилзатрудненияпримочеиспускании на следующие сутки после введения препарата и удаленияуретрального катетера. Объем остаточной мочи составлял 450 мл. Пациентначал выполнять периодическую катетеризацию 4 раза в сутки. Данноеколичество остаточной мочи сохранялось у пациента на протяжении 3 мес.Все это время пациент продолжал выполнять самокатетеризацию.
Попрошествии указанного срока, объем остаточной мочи начал постепенноуменьшаться, и через 5 мес составил уже 90 мл. Тогда было принято решениео прекращении катетеризации.Необходимо также отметить, что еще трое женщин после процедурывведения 100 Ед ботулинического токсина типа А в детрузор отмечалинарушение опорожнения мочевого пузыря. Это выражалось в снижениимаксимальной скорости потока мочи до 14 мл/сек, 11 мл/сек и 7,5 мл/сек,однако без возникновения остаточной мочи. Пациентки предъявляли жалобына затрудненное мочеиспускание, необходимость натуживаться во время актамочеиспускания, а также на удлинение времени мочеиспускания.
Данноеобстоятельство интересно тем, что такие параметры урофлоуметриисохранялись длительный период времени и составляли 2, 4 и 5 мессоответственно. У одной больной это в значительной мере способствовалоснижению качества.Важным обстоятельством является и то, что у двоих из описанныхпациентов с наличием остаточной мочи мы не наблюдали улучшениясимптомов ургентного и учащенного мочеиспускания. Пациентов попрежнему продолжали беспокоить мучительные ургентные позывы кмочеиспусканию на фоне нарушения опорожнения мочевого пузыря.
У двухпациентокизтех,укоторыхнаблюдалосьдлительноеснижениемаксимальной скорости потока мочи, также не отмечали улучшениясимптомов гиперактивного мочевого пузыря. Такие наблюдения являются132очень ценными, так как очевидно воздействие препарата на расслаблениедетрузора.
Однако по неизвестным причинам, устранения ургентного иучащенного мочеиспускания не происходило. Возможно, это связано с тем,что у больных гиперактивным мочевым пузырем без детрузорнойгиперактивностинарушеннемоторный,асенсорныйкомпонентфизиологического процесса накопления мочи. В таком случае неяснымстановится тот факт, почему введение ботулинического токсина типа А вподслизистый слой мочевого пузыря было неэффективно. Это еще разсвидетельствуетотом,чтотребуетсядальнейшеепроведениеэкспериментальных и клинических исследований, направленных на изучениеданной категории больных.Вкачествеиллюстрацииположительногорезультатавнутридетрузорных инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А пригиперактивноммочевомпузырембездетрузорнойгиперактивностиприводим следующее клиническое наблюдение.Больная Н.
37 лет (№1203/12) впервые обратилась в клинику урологииРНИМУ им. Н.И. Пирогова в феврале 2012 года с жалобами на ургентное (810 ургентных позывов к мочеиспусканию в сутки, 4-5 эпизодов ургентногонедеражния мочив сутки) и учащенное мочеиспускание до 16-20 раз в сутки.Из анамнеза известно, что больная отмечает указанные жалобы с 2008года. В течение 3 лет находилась на амбулаторном лечении в поликлинике пометсу жительства. Длительно принимала лечение по поводу хроническогоцистита. Данна терапия включала в себя: антибактериальные препараты(фософомицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, амоксиклав,цефиксим),диклофенак,Ваксом),нестероидныеиндометацин),противовоспалительныеиммуностимулирующиеальфа-адреноблокаторы(тамсулозин),препаратыпрепараты(свечи(Уро-внутрипузырные133инстилляцииразличныхвеществ(гиалуроноваякислота,протаргол,коларгол, облепиховое масло, растворы антибиактериальных препаратов).Указанное лечение было неффективным в отношение симптомов ургентногои учащенного мочеиспускания.При обращении в клинику в феврале 2012 года во время контрольногообследованияподаннымдневникамочеиспусканийсреднеечисломочеиспусканий в сутки – 17, среднее число эпизодов ургентного позывов кмочеиспусканию – 9, среднее число эпизодов ургентного недержания мочи 5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
