Диссертация (1140650), страница 7
Текст из файла (страница 7)
et al., 2014].Таким образом, анализ результатов опубликованных к настоящемувремени контролируемых исследований, как рандомизированных, так и нерандомизированных, позволяет сделать следующие выводы:–внутрисуставныеинъекцииОТПэффективныприлеченииостеоартроза различных суставов;– курс инъекций ОТП обладает более выраженным и болеепродолжительным эффектом по сравнению с курсом инъекций гиалуроновойкислоты и плацебо;– несмотря на выраженность, эффект ОТП является временным, длитсяпримерно год, максимум его выраженности отмечается через 6 месяцев послепроведенной терапии;33– инъекции ОТП представляют собой относительно безопаснуюпроцедуру,котораясопровождаетсянезначительнымитранзиторнымипобочными эффектами (отек сустава, боль).Высокую эффективность и безопасность внутрисуставных инъекцийОТП подтверждают и данные систематических обзоров и мета-анализов,опубликованных в течение последних лет.
Авторы этих работ сходятся вомнении, согласно которому внутрисуставные инъекции обогащеннойтромбоцитамиулучшениюплазмыприводятфункциональногокослаблениюсостоянияболевогосиндрома,пораженногосустава,сохраняющемуся вплоть до года, при этом максимальный эффект наблюдаетсяпри легкой и средней степени тяжести остеоартроза, а также у молодыхпациентов. Кроме того, в этих работах подтверждается безопасность данноговида терапии [Abrams G.D. et al., 2013; Anitua E.
et al., 2014; Campbell K.A. etal., 2015; Chang K.V. et al., 2014; Dold A.P. et al., 2014; Khoshbin A. et al., 2013;Lai L.P. et al., 2015; Pourcho A.M. et al., 2014; Tietze D.C. et al., 2014].Обогащеннуютромбоцитамиплазмунеобошливниманиемспециалисты из РФ и стран СНГ. Так, Широкова Л.Ю. и др. (2012) включилив исследование 83 женщин с гонартрозом различной степени тяжести.Согласно полученным результатам, внутрисуставные инъекции ОТП дваждыв неделю течение 3 недель вызывают улучшение клинического состоянияпациентов (снижение баллов по шкале WOMAC).
Этот эффект был наиболеевыражен на начальных стадиях гонартроза и достигал пика на третий месяцпосле завершения курса терапии. В то же время авторами было показано, чтопри тяжелом гонартрозе эффект от инъекций ОТП практически отсутствует[Широкова Л.Ю. и др., 2012].В 2012 г. специалисты из Витебского государственного медицинскогоуниверситета опубликовали работу, в которой оценивали эффективностьвнутрисуставных инъекций ОТП при лечении травматических поврежденийхряща коленного сустава. Пациентам контрольной группы была назначенастандартная симптоматическая терапия.
Спустя 6 месяцев больные основной34группы отмечали выраженное снижение болевого синдрома, а такжеежедневной активности и общего качества жизни [Дейкало В.П. и др., 2012].Годом позже было опубликовано контролируемое исследование, вкотором авторы оценивали эффективность обогащенной тромбоцитамиплазмы при лечении повреждений суставной поверхности коленного сустава.Эффектоценивалсяпримакроскопическомимикроскопическомисследовании суставных поверхностей спустя 11 недель после завершениялечения. Согласно полученным данным, внутрисуставные инъекции ОТПстимулируют регенеративные процессы в гиалиновом хряще как принеполнослойных, так и при полнослойных дефектах хрящевой ткани[Мастыков А.Н.
и др., 2013].Исследователи из Казани опубликовали в 2013 г. работу, в которойоценилиэффективностьтромбоцитарнойаутоплазмыприлечениигонартрозов и коксартрозов. В исследование были включены 62 человека,страдающих от гонартроза и коксартроза I-II стадий. Пациенты былиразделены на две группы, основную и контрольную. В контрольной группепациенты получали стандартную терапию (НПВС, глюкортикостероидныепрепараты и хондропротекторы), а пациентам основной группы проводилисьинъекции тромбоцитарной аутоплазмы. Состояние пациентов оценивалось поиндексу WOMAC спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения.
Анализрезультатов показал, что у пациентов основной группы отмечалось болеевыраженное, чем в контрольной группе, снижение скованности и боли, а такжеулучшение функциональной активности сустава [Ахмеров Р.Р. и др., 2013].В2014г.былиопубликованырезультатыконтролируемогоисследования с участием 81 пациента с одно- и двухсторонним гонартрозомIII стадии. Пациенты были разделены на две группы.
Пациентам из первойгруппы на протяжении трех недель (1 раз в неделю) вводили ОТП. ПациентамвторойгруппыбыланазначенасимптоматическаятерапияНПВС.Эффективность лечения оценивалась по индексу Лекена, ВАШ и вербальнойшкале эффективности лечения через 3, 6 и 9 недель после завершения курса35терапии. В основной группе средний индекс тяжести гонартроза снизилсясильнее, чем в группе сравнения. Кроме того, в основной группе пациентыотметили более выраженное снижение болевого синдрома. Доля пациентов восновной группе, считающих лечение эффективным, спустя 9 месяцев послелечения увеличилась на 25%, в то время как в группе сравнения приростсоставил лишь 2,5% [Маланин Д.А.
и др., 2014].Хониновым Б.В. и др. (2014) было выполнено лечение 34 пациентов сразличными патологиями коленного сустава (из них 17 страдали от гонартрозаI-II стадии) с использованием внутрисуставных инъекций ОТП. Инъекциипроизводились с интервалом в 3-4 дня, каждому пациенту производилось 4-5инъекций. В течение всего периода наблюдения, составившего 6 месяцев,пациентыотмечалинетолькооблегчениеклиническихсимптомовостеоартроза, но и сообщали об общем улучшении качества жизни (порезультатам опросника SF-36) [Хонинов Б.В.
и др., 2014].1.3.3. Применение ОТП в сочетании с гиалуроновой кислотойКакпоказываетанализданныхлитературы,эффективностьвнутрисуставных инъекций ОТП в большинстве работ была оценена всравнении с инъекциями гиалуроновой кислоты. Однако в 2013 г. былавысказана гипотеза, согласно которой гиалуроновая кислота и ОТП могутобладать синергичным эффектом.
Sundman et al. разработали модельвоспаления на основе клеток синовиальной оболочки и хондроцитов, в этусистему добавлялась ОТП или гиалуроновая кислота. Выраженностьвоспалительной реакции оценивалась по концентрациям ФНО, ИЛ-6 и ИЛ-8.Авторы сообщили, что ОТП и гиалуроновая кислота в равной степениснижали концентрацию ФНО, гиалуроновая кислота приводила к снижениюконцентрации ИЛ-6.
При этом добавление в среду ОТП приводило кснижению экспрессии ММП-13, в то же время этот эффект не наблюдался придействии гиалуроновой кислоты. Таким образом, исследователи пришли квыводу, что как ОТП, так и гиалуроновая кислота положительно влияют на36клетки тканей сустава, однако этот эффект достигается за счет активацииразличных механизмов [Sundman E.A. et al., 2014].Существует несколько экспериментальных работ, результаты которыхуказываютнаположительноефармакодинамическоевзаимодействиегиалуроновой кислоты и ОТП.
Так, согласно результатам исследования Chenet al. в модели, состоящей из человеческих хондроцитов, под действиемкомбинации гиалуроновой кислоты и ОТП наблюдаются молекулярныевзаимодействия, которые снижают выраженность воспалительного процесса иподавляют дегенеративные процессы [Chen W.H. et al., 2014].Anitua et al. провели исследование, в котором оценили влияниегиалуроновой кислоты и ОТП на подвижность фибробластов, извлеченных изсухожилий и синовиальной оболочки.
Анализ полученных данных показал,что как гиалуроновая кислота, так и ОТП, повышают подвижность клеток,однако максимальный эффект достигается при комбинированном действииобеих субстанций [Anitua E. et al., 2012].Доказательством синергетического действия гиалуроновой кислоты иОТП являются результаты исследования Marmotti et al., в котором авторы спомощью экспериментальной модели продемонстрировали регенеративныйэффект сочетанного применения ОТП и гиалуроновой кислоты.
Спустя 6месяцев после сочетанного воздействия ОТП и гиалуроновой кислотыдефектыхрящейсуставныхповерхностейкроликовзаполнялисьрегенеративной тканью с определенными свойствами. Изолированноедействие гиалуроновой кислоты сопровождалось подобным эффектом, однакосвойства регенеративных очагов в этом случае были намного ниже [MarmottiA. et al., 2012].Кроме того, по результатам клинических исследований было показано,что сочетание гиалуроновой кислоты и ОТП обеспечивает более быстроезаживление хирургических ран и пролежней, однако для окончательногоподтверждения этих данных необходимо проведение рандомизированныхклинических исследований [Cervelli V. et al., 2011; Motolese A.
et al., 2015;37Nami N. et al., 2015; Nicoli F. et al., 2015; Nurden A.T. et al., 2008; Yamada Y. etal., 2015].1.4. Заключение по главеАнализлитературыпоказывает,чтообъеминформацииобиспользовании ОТП при остеоартрозом с помощью внутрисуставныхинъекций неуклонно увеличивается. В подавляющем большинстве случаевавторы приходят к выводу о том, что обогащенная тромбоцитами плазмаобладает положительным влиянием при данном заболевании, не толькооблегчая болевой синдром, но и обеспечивая положительную динамикуфункционального состояния суставов, пораженных остеоартрозом.
Такойэффект наиболее выражен при гонартрозе начальных стадий, при II-III стадияхостеоартроза эффект снижается и практически полностью отсутствует приостеоартрозе тяжелой степени. Лечебный эффект инъекций ОТП в среднемдлится около года, при этом длительность, как правило, зависит от количестваинъекций.Однако мнения исследователей об эффективности ОТП все ещерасходятся. Причиной этого, возможно, являются различия в технологииподготовки ОТП, что указывает на необходимость проведения крупныхрандомизированных клинических исследований, в которых можно было быподтвердить результаты выполненных исследований и оценить отдаленныерезультатыданногометодалеченияОА.Крометого,необходимастандартизация технологии подготовки ОТП для достижения максимальнойэффективности. Кроме того, в последнее время появились сообщения,указывающихнавозможныйположительныйэффектсовместногоприменения гиалуроновой кислоты и ОТП в виде внутрисуставных инъекций.Таким образом, внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитамиплазмы являются перспективным, эффективным и безопасным методомлеченияостеоартроза,однаконеобходимопроведениедальнейшихисследований, результаты которых позволяют осуществить его более широкоеприменение в клинической практике травматологии и ортопедии.38ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Организация (дизайн) работыЗа период с 2013 по 2016 год на базе городской клинической больницы№1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы проведена консервативная терапия 188пациентам с остеоартрозом коленного сустава 1-3 стадий с использованиемразличных методов лечения.Критерии включения в исследование:1.Возраст пациента от 20 до 75 лет.2.Диагноз: остеоартроз коленного сустава I-III стадии по Kellgren-Lawrence на основании данных рентгенографии. При двустороннемпоражении оценивается наиболее болезненный сустав.3.Интенсивность болевого синдрома при ходьбе по ВАШ >40 мм напротяжении последних 2 недель.4.Пациент не принимает любые системные хондропротекторы и неиспользует препараты, стимулирующие регенерацию тканей, в течение 2месяцев до включения в исследование.5.Пациент не принимает нестероидные противовоспалительные средствав течение 2 недель до включения в исследование.6.Добровольное согласие пациента к участию в исследовании иадекватному сотрудничеству в ходе его проведения.Критерии невключения:1.Отказ от участия в исследовании и/или в подписании формыинформированного согласия.2.Уровень оценки боли при ходьбе <40 мм по ВАШ.3.Рентгенологическое поражение коленного сустава соответствует IVстадии (по Kellgren-Lawrence).4.Хирургическое лечение гонартроза в течение предшествующих 6месяцев.5.Наличие выраженной деформации коленного сустава.396.Длительность обострения свыше 1 месяца.7.Беременность и/или лактация.8.Наличие серьезных или нестабильных соматических заболеваний(тяжелых заболеваний печени, сердечно-сосудистой системы, легких илипочек, онкологических, психических заболеваний), декомпенсированногосахарного диабета.9.Использование лекарственных средств для регенерации тканей,системных хондропротекторов в течение 2 месяцев до включения висследование.10.Прием НПВП в течение 2 недель до включения в исследование.В зависимости от использованного метода лечения пациенты былиразделены на 3 группы:В группу 1 (контрольная группа) были включены 82 больных ОА, влечениикоторыхиспользоваливнутрисуставноевведениетолькогиалуроновой кислоты.В группу 2 (основная группа) были включены 36 пациентов, в лечениикоторыхбылаиспользованаобогащеннаятромбоцитамиплазмаигиалуроновая кислота.Группу 3 (основная группа) составили 70 больных, в лечении которыхбыла использована только обогащенная тромбоцитами плазма.Все группы были равноценны по возрасту, индексу массы тела, подлительности течения и рентгенологической стадии основного заболевания, атакже по сопутствующей патологии и получаемой терапии.Проводили клиническое обследование больных, оценивали особенностипроявлений болевого синдрома, функциональной активности суставов.Проводилиультразвуковоеинструментальныеисследование,исследования(рентгенографию,магнитно-резонанснуютомографию),лабораторные исследования, в том числе изучение синовиальной жидкости.Исследования проводили до начала лечения, через 1, 6 и 12 месяцев.402.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
