Диссертация (1140645), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Внутриносовая хирургия и септопластика при РООРиногенные орбитальные осложнения – это воспалительный процесс вокологлазничном пространстве, а иногда и в самой орбите, возникающийвследствие проникновения инфекции из носа и околоносовых пазух [157]. Источником инфекции у взрослых являются лобная пазуха [65]. Опоздание сосвоевременной санацией гнойного очага может привести к потере зрения и развитию риногенного внутричерепного осложнения [299] со всеми вытекающимииз этого последствиями [8]. Новые возможности лечения риногенных орбитальных осложнений появились с применением ригидных эндоскопов и операционного микроскопа, которые в комплексе с МСКТ-системой навигации позволяют вскрыть ретробульбарное пространство орбиты с очень высокой точностью [179]. Как только оно вскрывается, экзофтальм и реактивный отѐк векпрактически сразу же исчезают за счѐт снижения отѐка ретробульбарной клетчатки [314].
Однако, если в области верхнего века уже сформировался гнойникв виде абсцесса или флегмоны, то это требует его вскрытия [342].Весь процесс лечения РОО у взрослых предусматривает определѐнную последовательность действий хирурга. Во-первых, санируется лобная пазуха. Вовторых, санируется ретробульбарное пространство орбиты. В-третьих, произ39водится вскрытие риногенных абсцессов или флегмон верхнего века при их образовании (337).При лечении первичного гнойного очага в лобной пазухе радикальноевмешательство в виде фронтотомии используется редко, так как в настоящеевремя широкое распространение получил метод трепанации пазухи.
Малоинвазивныйспособпросверливанияпереднейстенкилобнойпазухи2,7-миллиметровым сверлом с последующей установкой металлической канюли вбольшинстве случаев позволяет добиться полной санации без еѐ вскрытия. Основным признаком санации лобной пазухи является восстановление функции еѐсоустья. Об этом свидетельствует свободное вытекание физиологического раствора из лобной пазухи в полость носа при еѐ промывании. Отсутствие восстановления функции соустья является показанием для фронтотомии [342] .Классическая фронтотомия по Белоголовову с формированием нового соустья и с длительным, до трѐх недель, нахождением дренажной трубки в области пазухи сегодня используется редко.
В эндоскопической хирургии носанаибольшее распространение получила методика H.Stammberger [329]. Сутьэтого метода заключается в установке в соустье лобной пазухи под контролемэндоскопа самоудерживающейся дренажной трубки, проксимальный конец которой имеет веерообразную конфигурацию. Однако, при всех своих достоинствах этот метод операции остаѐтся методом выбора, поскольку нет возможности промывания лобной пазухи.
Показанием для эндоскопического вскрытияретробульбарного пространства орбиты (РПО) является сохранение воспалительного процесса в нѐм, несмотря на уже проведенную санацию воспаления влобной пазухе.Таким образом, использование высоких технологий с применением оптикина основе малоинвазивной и органосохраняющей хирургии является наиболееперспективным направлением дальнейшего усовершенствования методов лечения РОО.401.8. Внутриносовая хирургия и септопластика при РВОРиногенный менингоэнцефалит (РМ), субдуральный и внутримозговой риногенные абсцессы лобной доли мозга (РАЛДМ) – тяжелейшие внутричерепные заболевания, при которых, несмотря на наличие в арсенале оториноларинголога эффективных антибиотиков последнего поколения, опасность смертельного исхода чрезвычайно велика [154].
Основной причиной их возникновенияявляется контактное проникновение инфекции из лобной пазухи в полость черепа [337]. Сложность своевременной постановки диагноза при этом заболевании объясняется тем, что очаговая симптоматика, свидетельствующая о формировании абсцесса лобной доли мозга, может манифестировать лишь в моментухудшения клинического состояния больного в течение короткого временнóгопериода, а еѐ выявление – очень сложная задача даже для опытного невропатолога [27]. Возможности выявления абсцессов лобной доли мозга в настоящеевремя значительно расширены использованием многоспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Однако, еѐ отсутствие ставит оперирующего хирургав сложное положение. Причинами этого могут быть отдалѐнность больницы откраевого или областного центра, метеоусловия, затрудняющие доставку больного санитарным транспортом, чрезвычайные ситуации и т.п., делающие невозможной эту транспортировку, а также техническая неисправность компьютерного томографа. В этих ситуациях альтернативным методом диагностикиможет быть использование УЗИ [338].В методах вскрытия риногенных абсцессов лобной доли мозга у оториноларингологов и нейрохирургов существуют принципиальные различия.
Принейрохирургическом доступе риногенный абсцесс лобной доли мозга вскрывается методом костно-пластической трепанации черепа. Происходящее при этомповреждение ассоциативных зон интеллекта головного мозга имеет высокийриск инвалидизации больных в послеоперационном периоде. ЛОР-доступ к риногенному абсцессу лобной доли мозга осуществляется через заднюю стенкупредварительно вскрытой лобной пазухи [5] на стороне поражения мозга по41наиболее короткому пути с минимальным повреждением мозговой ткани.
Рискинвалидизации больных в этом случае несравненно меньше. В США, в отличиеот России, вопросы взаимодействия ЛОР- и нейрохирургов при подобныхспорных ситуациях давно отработаны [338]. В России риногенный абсцесс лобной доли мозга вскрывается нейрохирургами, не владеющими в достаточнойстепени знаниями по оториноларингологии и не всегда уделяющими необходимое внимание состоянию носа и околоносовых пазух, в то время как за рубежом нейрохирурги проходят соответствующую подготовку по оперативнойоториноларингологии [342].
Необходимо также отметить, что если отогеннымвнутричерепным осложнениям в отечественной журнальной периодике уделяется определѐнное внимание [36], то тематика, касающаяся риногенных абсцессов лобной доли мозга, в последние четверть века практически исчезла изнаучной ЛОР-литературы.Таким образом, в настоящее время вопрос о тактике лечения РВО и алгоритме действий ЛОР-хирургов во время операции при РВО остаѐтся открытым.1.9.
РезюмеПодводя итог приведѐнному обзору литературы необходимо отметить, чтов настоящее время по вопросам влияния искривлений перегородки носа на состояние функций носа, слуховых труб, гортани и на возникновение фронтитов,РОО и РВО, методов устранения этих искривлений, достижения восстановления указанных функций и лечения этих осложнений среди исследователей единого мнения нет.
Анализ приведенной выше научной информации позволил,по-нашему мнению, сконцентрировать круг вопросов, на решение которых ибыло направлено данное исследование:● оценка локализации и степени искривления различных отделов перегородкиноса;42● поиск классификационных признаков искривлений перегородки носа, указывающих на причинно-следственную связь между ними и конкретными видамиосложнений со стороны полости носа, слуховой трубы и гортани;● определение видов нарушений функций носа, слуховой трубы и гортани, которые могли бы быть использованы в качестве показаний к септопластике;● выявление обонятельной дисфункции, развивающейся при деформации перегородки носа;● разработка способов устранения выявленных искривлений перегородки носа,чтобы свести к минимуму степень повреждения еѐ слизистой оболочки и достигнуть полного восстановления нарушенных функций носа;● поиск причинно-следственной связи между искривлением перегородки носа ивозникновением РОО и РВО в цепочке: искривление перегородки носа – блокирующий дефект лобной бухты – фронтит – РОО или РВО, и оптимизация внутриносовых и комбинированных хирургических доступов при лечении этихосложнений.43ГЛАВА 2МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.
Материал исследованияПроведено исследование 240 пациентов обоего пола в возрасте от 15 до 68лет с искривлением перегородки носа, из них 180 выполнена септопластика, и30 здоровых лиц (контрольная группа), а также 30 пациентов с РОО и 30 пациентов с РВО. В зависимости от локализации искривления перегородки носа (каудальный, верхний или нижний отдел) все больные были разделены на тригруппы – по 60 человек в каждой. Каждая группа была разделена на две подгруппы (по 30 пациентов) – основную и сравнения.
Пациенты основных подгрупп оперировались по разработанной методике септопластики, а подгруппсравнения – по общепринятой. В послеоперационном периоде проводилось исследование функций носа, слуховой трубы и гортани. Эффективность операцийоценивалась по состоянию трѐх основных функций носа – обонятельной, дыхательной и защитной. Группу пациентов с РВО составили 16 пациентов с риногенным менингоэнцефалитом (РМ) и 14 пациентов с риногенным абсцессомлобной доли мозга (РАЛДМ).2.2. Методы исследованияПри обследовании пациентов определяли состояние функций носа, слуховой трубы и гортани до и после операции (перед выпиской из стационара). Выборочно функции носа исследовали в отдалѐнные периоды (более года).Поскольку некоторые существующие методы изучения этих функций недостаточно информативны, потребовалось их усовершенствование.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
