Диссертация (1140645), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Визуальная оценка устья слуховой трубыВ настоящее время в клинической практике зеркальный осмотр носоглотки, ввиду недостаточной информативности, практически полностью вытесненэндоскопическим методом. Эндоскопическое исследование осуществляется спомощью:● РИГИДНАЯ ЭНДОСКОПИЯ УСТЬЯ СЛУХОВОЙ ТРУБЫДанный вид исследования может выполняться при использовании оптики сбольшим углом наклона линии зрения (в 75, 90,110 и даже 120º), позволяющей28осматривать с помощью эндоскопа как собственно устье слуховой трубы, так иретроградную картину носоглотки в целом [16].
Особенностью упомянутыхвыше современных ретроградных эндоскопов является отсутствие зеркального«перевѐрнутого» искажения изображения, что значительно облегчает пространственную ориентацию в носоглотке при еѐ осмотре и проведение в ней различных манипуляций [287].1.4.
Характеристика функций гортани и методы их исследованияРазличают дыхательную и голосовую функции гортани [98].1.4.1. ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ГОРТАНИ1.4.1.1. Физиология дыхания в гортаниНормальное дыхание гортани обеспечивается отсутствием патологическихфакторов в полости гортани, которые могут нарушать его, вплоть до развитиястеноза различной степени [133].1.4.1.2. ЛарингоскопияДля осмотра гортани методом прямой и непрямой ларингоскопии на микроуровне, ввиду ограниченных физиологических возможностей невооружѐнного глаза, могут быть использованы такие методы как:● НЕПРЯМАЯ МИКРОЛАРИНГОСКОПИЯМетод позволяет осматривать гортань с очень высоким качеством стереоскопического изображения под зеркалом [126, 129, 152, 266] при операционноймикроскопии [153] с возможностью использования зелѐного и синего светофильтров [35, 228], и различных систем видеодокументирования [63, 277, 279].● ПРЯМАЯ РИГИДНАЯ МИКРОЛАРИНГОСКОПИЯМетод позволяет осматривать гортань с очень высоким качеством моноскопического изображения с применением ригидных эндоскопических ларингоскопов с поворотом линии зрения на 90º без зеркального «перевѐрнутого»изображения и без зеркального искажения движений инструментов внутри гор29тани [171, 278] с возможностью использования указанных выше цветных светофильтров и видеооборудования [61];● ПРЯМАЯ ФИБРОМИКРОЛАРИНГОСКОПИЯМетод позволяет осматривать гортань с очень высоким качеством моноскопического изображения с применением фиброскопов оснащенных цифровыми муаровыми видеофильтрами, позволяющими устранять «волоконную мозаику» и с возможностью создавать цветовые эффекты освещения при компьютерной обработке цифрового видеосигнала [230].1.4.2.
ГОЛОСОВАЯ ФУНКЦИЯ ГОРТАНИ1.4.2.1. Физиология голосовой функции в гортаниНормальное функционирование голосового аппарата обеспечивается работой групп голосовых наружных и внутренних мышц гортани [93, 140].1.4.2.2. Исследование голосовой функции гортаниВвиду того, что движения голосовых связок при частоте более 24 Гц длячеловеческого глаза уже неуловимы, для визуального контроля состояния голосовой функции используются такие методы, как:● СТРОБОСКОПИЯ ГОРТАНИМетод позволяет с помощью стробоскопического эффекта увидеть движения голосовых связок при фонации [13, 23, 25, 26, 53, 58, 135, 136, 141];● СПЕКТРОСКОПИЯ ГОРТАНИЭтот метод является современным, доступным и недорогим методом цифрового компьютерного акустического спектрального анализа голоса для клинико-акустической диагностики заболеваний голосового аппарата [116, 140, 151].Подводя итог методам исследовании гортани необходимо отметить, чтодля адекватной оценки еѐ функционального состояния доступными в практикеявляется визуальный микрооптический контроль внутренней поверхности гортани в сочетании с контролем двигательной активности еѐ мышц и спектральным анализом частотных характеристик голоса исследуемого.301.5.
Внутриносовая хирургия искривления перегородки носа1.5.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ИСКРИВЛЕНИЙ ПЕРЕГОРОДКИ НОСАКак показывает практика, больные в большинстве случаев не обращаютвнимания на качество носового дыхания до тех пор, пока не наступают серьѐзные болезненные проявления в носу [81], да и оториноларингологу в некоторыхслучаях без результатов КТ, МРТ и эндоскопии полости носа сложно оценитьстепень искривления перегородки носа методом передней риноскопии [50].
Поэтому всегда возникал вопрос о том, в каких случаях считать перегородку носаискривлѐнной, и в каких случаях еѐ необходимо оперировать [87, 120,]? С целью ответа на этот вопрос неоднократно предпринимались попытки объективноклинически оценить и классифицировать виды искривлений перегородки носа[172].
Классификацию искривлений перегородки носа впервые предложилM. Cottle [214] (США) в 1950 г. Он разделил перегородку носа на пять секторовв сагиттальной плоскости. Достоинством этой классификации является простота и рациональность при определении локализации участка искривления с использованием методов передней и задней риноскопии.
В монографии «Внутриносовая хирургия», вышедшей в СССР 1956 г., советский профессорФ.С. Бокштейн [18], представил наиболее часто встречающиеся, по его мнению, типы искривлений перегородки носа. Поскольку его книга за рубежом неизвестна, то оториноларингологи в Западной Европе и в США на него не ссылаются. В 1998 г. R. Mladina [291, 292] (Хорватия) предложил свою классификацию искривлений перегородки носа, собрав в группу семь типов искривленийво фронтальной плоскости, из которых первые четыре типа близки между собой по конфигурации и в какой-то степени параллельны боковым стенкам носа,пятый и шестой типы перпендикулярны костному основанию перегородки,седьмой является сочетанием всех типов искривлений. Вопросы по классификации искривлений перегородки носа, поднятые R.
Mladina, вызвали большуюдискуссию на страницах мировой научной печати. На симпозиуме, посвящѐнном классификации искривлений перегородки носа, в рамках 17-го междуна31родного ринологического конгресса в Вене (1998) были подведены итоги. В заключительном документе отмечено, что «классификация искривлений перегородки носа полезна при обучении ринологов, в клинической практике, документировании и т.д.
и может рассматриваться в контексте топографии, этиологии, морфологии и функциональных заболеваний. Поэтому целесообразно одновременное использование классификаций Cottle и Mladina в зависимости оттого, в каком из указанных контекстов рассматривать искривление перегородкиноса» [260, 262].
В дальнейшем разные авторы оценивали варианты искривлений различными методами [170, 201], в частности систематизировали их с точки зрения практического врача [168] или предлагали классификацию из шеститипов, в которой в вертикальной плоскости на основании статистического анализа вывели наиболее характерные типы искривлений [190]. Для того чтобыстереотаксически и объѐмно оценить характер деформации всех участков приискривлениях перегородки носа ряд авторов использовали современные навигационные системы КТ [57, 130].Таким образом, многообразие предложенных классификаций искривленийперегородки носа свидетельствует о том, что единой трѐхмерной системы, спомощью которой можно топографически точно описать и оценить их характери степень, не существует.1.5.2.
АНАЛИЗ МЕТОДОВ СЕПТОПЛАСТИКИПроблема искривления перегородки носа обусловлена широким распространением данной патологии среди популяции [89] и необходимостью улучшения качества конечного функционального результата выполняемой при этомвнутриносовой корригирующей операции. Идеально ровная перегородка носавстречается очень редко. Визуальная оценка степени еѐ искривления всегдасубъективна, особенно когда речь идѐт об искривлении в заднем отделе или приизменѐнных носовых раковинах и наличии полипов, затрудняющих осмотр всехеѐ отделов. Суть общеизвестных методов подслизистой резекции перегородки32носа по методу Killian и Cottle заключается в отслоении надхрящницы инадкостницы с последующим удалением хрящевых и костных фрагментов в искривленных отделах.1.5.2.1.
Техника септопластики по KillianОбщеизвестная операция, называемая у нас подслизистой резекцией перегородки носа, была предложена немецким оториноларингологом G. Killian ещѐв конце XIX века. Суть еѐ заключается в отслоении слизистой оболочки с надхрящницей и надкостницей с последующим удалением хрящевых и костныхфрагментов в искривлѐнных отделах перегородки (рис. 1).абвРис. 1. Подслизистая резекция перегородки носа по методу Killian (схема):а – зона отслоения слизистой оболочки искривлѐнной части перегородки носа, видспереди; б – то же, вид сбоку слева; в – перегородка носа после операции, вид спереди.Радикализм операции Killian всегда вызывал к ней неоднозначное отношение хирургов.
Неоднократно предпринимались попытки оперировать искривлѐнную перегородку более щадящим способом. В частности, в СССР ещѐ в1920-х годах В.И. Воячек [34] разработал несколько методов реконструкцииперегородки носа, суть которых заключалась в мобилизации искривлѐнныхкостных и хрящевых структур без нарушения целостности слизистой оболочки.Этот метод автор назвал консервативной редрессацией.1.5.2.2.
Техника септопластики по CottleВыдающийся американский ринохирург M. Cottle в 1950 году [214] впервые предложил комплекс новых методов септопластики при искривлении перегородки носа, принципиально отличающихся от метода Killian. И по сей деньво всех западных фундаментальных руководствах по ринохирургии профессораM. Cottle называют великим учителем функциональной носовой хирургии33(«The great teacher of functional nasal surgery»). Суть операций Cottle, в отличиеот схемы Killian, заключается в широком отслоении слизистой оболочки откостной основы не только в нижнем отделе перегородки, но и в примыкающихк ней участках дна носа.
Основная идея M. Cottle, обосновывающая этот принцип, заключается в снижении натяжения отслоѐнной слизистой оболочки во избежание еѐ разрыва, что весьма часто имеет место при операции Killian (рис. 2).абвРис. 2. Отслоение слизистой оболочки при риносептопластике по методу Cottle(схема): а – зона отслоения слизистой оболочки искривлѐнной части перегородки носа,вид спереди; б – то же, вид сбоку слева; в – перегородка носа после операции, вид спереди.Несмотря на то, что прошло уже много лет, новизна методик риносептопластики, масштабы и наглядность системы обучения ринохирургов в СШАвсему, что разработал M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
