Диссертация (1140645), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Cottle, конечно, впечатляют. Однако анализ неудач иотдалѐнных результатов септопластики по методу Cottle, с позиции сегодняшнего дня, проведѐнный отечественными [86] и зарубежными [322] авторами,позволил предположить, что это связано с техническими особенностями выполнения этих операций приводящими:● к чрезмерному травматизму анатомо-физиологических структур дна полостиноса и нижнего отдела перегородки при тотальном отслоении слизистой оболочки от костной основы, в результате чего происходило нарушение иннервации из-за неизбежного разрыва нервных микроструктур и рецепторных окончаний, а также кровоснабжения слизистой оболочки;● к возникновению в послеоперационном периоде и видимому даже невооружѐнным глазом склерозированию микроструктур сосудистой системы слизистой оболочки, следствием чего возможна атрофия отслоѐнных участков за счѐт34сокращения количества бокаловидных клеток и к снижению интенсивности мукоцилиарного клиренса вследствие дегенерации мерцательного эпителия. Поэтому во многих российских ЛОР-клиниках продолжают выполнять септопластику по обкатанной методике Killian, добиваясь в конечном итоге хороших,как считают оперирующие хирурги, функциональных результатов.
Однако невсѐ так просто. В анализе существующих технических недостатков методовсептопластики по Killian и Cottle, проведѐнном в рамках данного исследования,нами определены пути усовершенствования этих видов операций. По мнениюряда авторов, в настоящий момент нет единой и совершенной методики септопластики [32, 86, 214, 322]. При этом основные проблемы выполнения этойоперации заключаются в следующем:● в коррекции деформации перегородки в области в каудального отдела, вчастности при клюшковидной еѐ конфигурации [51, 241], когда возможны варианты с подвивихом или без подвивиха края четырѐхугольного хряща в области колумеллы [167].
Тактически полная резекция хряща в этом отделе нежелательна из-за снижения жѐсткости каркаса перегородки в области преддверияноса [204], а частичная резекция хряща в этом отделе перегородки не позволяетв ряде случаев ликвидировать еѐ деформацию [191]. Возможно утолщение колумеллы при тотальном удалении хряща [202]. Кроме того, вероятно также образование патологического воздушного клапана вследствие западения крыльевноса [169, 249];● в сохранении целостности нѐбной артерии в костном основании перегородкиноса в области foramen incisivum, повреждение которой может привести кнарушению кровоснабжения всей перегородки, дна носа и верхних зубов [344].В случае еѐ повреждения во время операции, а этого очень сложно избежатьпри тяжѐлых деформациях в нижнем отделе, увеличивается вероятность образования послеоперационной гематомы перегородки носа [75];● в появлении вибрации перегородки носа в послеоперационном периоде, механизм возникновения которой и по сей день не совсем ясен [119, 252].
При35этом, с одной стороны, устранение деформации невозможно хотя бы без частичной резекции костно-хрящевого каркаса перегородки, а с другой – даже частичное его удаление неизбежно увеличивает вероятность развития этогоосложнения [311]. Ряд авторов предлагают различные варианты реимплантацииаутохряща с целью сохранения жѐсткости каркаса перегородки, однако проблемы с фиксацией фрагментов, их формой, влиянием на конечную конфигурацию перегородки остаются ещѐ до конца не решѐнными [44, 45, 195, 250];● в профилактике возникновения послеоперационной седловидной деформацииспинки носа, так как при сложном искривлении перегородки очень трудноопределить границу резекции четырѐхугольного хряща, при превышении которой возможно формирование данного осложнения [174, 315];● в опасности травмирования ситовидной пластинки при резекции искривленного участка перегородки в верхних отделах сошника, поскольку при некоторых типах деформации в этой области невозможно обойтись без его коррекции[180, 185, 301];● в высокой степени сложности выполнения повторной септопластики, так каксформировавшаяся после первой неудачной операции рубцовая ткань перегородки чрезвычайно затрудняет выполнение операции общеизвестными методами [192, 233, 317].Таким образом, несмотря на множество попыток улучшения качества послеоперационных результатов, проблемы септопластики ещѐ далеки от окончательного решения, поэтому необходимость дальнейшего усовершенствованияметодов корригирующих хирургических операций на перегородке носа является сегодня актуальной.1.6.
Внутриносовая хирургия при патологии носовых раковин1.6.1. АНАЛИЗ МЕТОДОВ КОНХОПЛАСТИКИСколько времени существует септопластика, столько времени известна иконхопластика – операция на носовых раковинах [302]. Но только широкое36внедрение эндоскопической ринохирургии высветило комплекс вопросов обоценке их состояния и небходимости хирургических вмешательств на гиперили гипотрофированных носовых раковинах [328, 330].Если при гиперплазии носовых раковин выполняются различные видывмешательств, направленные на уменьшение их размеров, коррекции положения и формы, и с этим всѐ более или менее ясно, то вопрос о том, как оперировать гипоплазированные (редуцированные) средние носовые раковины ещѐ далѐк от своего решения [259].При этом основной объѐм эндоскопических операций в полости носа в соответствии с концепцией W.
Messerkliger [260–262] выполняется на латеральных стенках в месте расположения средних носовых раковин. Любое оперативное вмешательство на них чревато повреждением слизистой оболочки, покрывающей носовые раковины, и пещеристого венозного сплетения [95, 113, 240].Поэтому перед ринохирургом часто возникает вопрос: каким образом увеличить просвет носовых ходов – за счѐт устранения искривления перегородкиили выполнения конхопластики [131]? Ответить однозначно на этот вопрос внекоторых случаях бывает сложно [280, 304].
Наряду со стандартной резекциейсредних носовых раковин с помощью конхопластики могут быть использованыщадящие методы подслизистого удаления костной основы носовой раковины иметод еѐ сдвигания латерально, получивший название «латеропозиция» [147].При этом главной проблемой конхопластики является сохранение пещеристоговенозного сплетения и слизистой оболочки [333].Эти цели достигаются указанной выше латеропозицией, когда закрытымспособом надламывается внутрираковинная кость, и средняя носовая раковинасмещается в наружную сторону, т.е.
латерально. Отсюда и название операции.Если после латеропозиции просвет носового хода становится достаточным длянормального дыхания, то никакие инвазивные способы коррекции носовых раковин не используются. Таким образом, можно рассматривать два вариантаконхопластики:371.6.1.1. Первичная конхопластикаСредняя носовая раковина оперируется независимо от септопластики, перегородка в данном случае не оперируется. В этом заключается основная концепция эндоскопической хирургии [288], когда при наличии искривления перегородки носа и гипертрофии средней носовой раковины предпочтение отдаѐтсяконхопластике.Значительный вклад в развитие этой концепции внесли отечественные ринологи.
В 1973 г. доктор медицинских наук Ю.А. Устьянов [147] разработалоригинальную методику щадящей резекции cредней носовой раковины с сохранением как слизистой оболочки, так и пещеристого венозного сплетения. Врезультате этой операции восстанавливается носовое дыхание, соответственно,улучшаются функции согревания и увлажения вдыхаемого воздуха. Обычнопосле заживления слизистой оболочки, не зная, что была выполнена операция,увидеть еѐ следы практически невозможно.
Поэтому ринохирурги в объѐме эндоскопической хирургии носа достаточно ограниченно ставят показания к риносептопластике при искривлении перегородки, предпочитая расширять просвет за счѐт операций на боковых стенках, резецируя соответствующие отделыносовых раковин.1.6.1.2. Конхопластика при септопластикеЭто операции, проводимые на средних носовых раковинах при искривлении перегородки носа.
Речь идѐт о конхопластике, выполняемой одновременнос септопластикой. К этой группе относятся все вышеуказанные операции – латеропозиция, радикальные и функциональные щадящие операции.При формулировании показаний к операциям, с целью восстановленияпросвета полости носа, на гипоплазированных (редуцированных) средних носовых раковинах с одновременным устранением патологии крючковидного отростка, необходимо обратить внимание на проблему, оставшуюся в тени современной внутриносовой хирургии. Это касается определения окончательныхразмеров носовых ходов после корригирующих операций на перегородке носа,38носовых раковинах и крючковидном отростке.
Следует отметить, что ещѐ в1935 г. В.Ф. Ундриц и Р.А. Засосов [146] впервые обнаружили влияние излишней ширины носа на дыхательный аппарат, что требует взвешенного подхода кхирургическому лечению гипоплазии средних носовых раковин и патологиикрючковидного отростка.Таким образом, несмотря на множество попыток улучшения качества послеоперационных результатов, вопросы септопластики ещѐ далеки от окончательного решения, а дальнейшее усовершенствование методов корригирующиххирургических операций на указанных анатомических структурах является сегодня актуальным и необходимым [89, 326].1.7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
