Диссертация (1140645), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Апробация диссертации состоялась на заседании ученого совета ФГБНУ «Иркутский научныйцентр хирургии и травматологии» 26.02.2015 г., протокол № 2.Личный вклад автораВклад автора является определяющим и заключается в непосредственнойорганизации и исполнении всех этапов исследования.
Автор самостоятельно11сформировал дизайн исследования и проводил отбор больных. Автором разработана документация для сбора информации о больных, в частности, карта длястатистической обработки результатов исследований.Автор лично выполнил и проанализировал результаты предоперационногои послеоперационного исследований функций носа, гортани и слуховой трубы.Все операции на перегородке носа и внутренних структурах носа выполненылично автором. На всех этапах исследования (от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и оформления выводов и практических рекомендаций) вклад автора является определяющим.ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе12 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание учѐной степени доктора наук,три монографии, два учебных пособия, одно авторское свидетельство на изобретение и 7 работ в зарубежных изданиях.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования используются в работе ЛОР-клиники ГБОУ ВПО«Дальневосточный государственный медицинский университет», ЛОР-клиникиГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия последипломного образования», ЛОР-клиники ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г.
Архангельск), Томского филиала ФГУ «Научнопрактический центр оториноларингологии ФМБА России» и ЛОР-клиникиГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия». Материалыдиссертации включены в три монографии: «Внутриносовая хирургия». – Новосибирск: Издательство «Наука», 2008.
– «Организация и стандарты региональной отоларингологии». – Новосибирск: Издательство «Наука», 2011. – «Экс12тренная ЛОР-помощь в практике хирурга». – Иркутск: Издательство ГОУ ДПО«Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» (ИГМАПО). – 2012. – В учебные пособия для врачей: «Медикоэкономические стандарты стационарной помощи по профилю оториноларингология». – Иркутск: Издательство «ИГМАПО», 2009). – «Организация плановойи экстренной ЛОР-помощи в региональном здравоохранении».
– Иркутск: Издательство «ИГМАПО», 2011).Книга «Организация и стандарты региональной отоларингологии» включена в перечень рекомендуемой литературы ПРОГРАММЫ КАНДИДАТСКОГО ЭКЗАМЕНА по специальности 14.01.03 «Болезни уха, горла и носа», утверждѐнной 18.07.2015 г. ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава Российской Федерации.Объѐм и структура работыДиссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоитиз введения, четырѐх глав собственного исследования, заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы, включающего 346 работ, изкоторых 174 на русском и 172 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 69 рисунками.13ГЛАВА 1РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ ИСКРИВЛЕНИЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСАВ ГЕНЕЗЕ ВНУТРИНОСОВОЙ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПУТИ ЕЁ УСТРАНЕНИЯ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Патология внутриносовых структур как наиболее частая причинанарушения функционального состояния носа, слуховой трубы и гортани1.1.1.
ИСКРИВЛЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА И ПАТОЛОГИЯ БОКОВЫХСТЕНОК ПОЛОСТИ НОСАСреди причин, вызывающих нарушения указанных функций, искривление1.1.перегородки носа, патология носовых раковин и крючковидного отростка занимают ведущее место. Объясняется это тем, что перегородка носа и носовыераковины находятся в самом центре потока воздуха, проходящего через нос приестественном дыхании [113, 114, 121, 139]. В практике редко удается увидетьидеально ровную перегородку носа [303]. Даже незначительное еѐ искривлениевсегда влияет на качество физиологического процесса в полости носа [102, 109,306, 309]. Это подтверждается физиологическим состоянием носовых раковин[270], изменением анатомии крючковидного отростка [68], результатами передней активной риноманометрии [255], исследованием мукоцилиарного клиренсаоколоносовых пазух и полости нос [161, 227], визуальной оценкой параметровносовых ходов при операционной микроскопии и эндоскопии носа [72], термометрией различных отделов полости носа [85].
В пред- и послеоперационномпериодах септопластики эти методы позволяют выявить изменения функциональных показателей, вызванные нарушением аэродинамики полости носавследствие искривления перегородки, патологии носовых раковин и крючковидного отростка [221, 271]. Вследствие искривления перегородки носа вбольшинстве случаев возникает патология в области носовых раковин и крючковидного отростка, и всѐ это в комплексе приводит к нарушению функций носа [125]. Возникновение дисфункции слуховой трубы, связанное с затруднением носового дыхания, может иметь место при искривлении перегородки носа14[30] и при хронических воспалительных процессах в околоносовых пазухах и вполости носа [76].
Кроме того, дисфункция слуховой трубы является одной изведущих причин возникновения хронических гнойных отитов [7, 54, 55, 77,150]. В большинстве случаев основным методом устранения этой дисфункции увзрослых [220] и детей [62] является септопластика. Многочисленные исследования функциональных расстройств голосообразования указывают на взаимосвязь нарушения носового дыхания и состояния гортани, вследствие влиянияфункции увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха, на состояние слизистой оболочки гортани [24]. Кроме того, у большинства пациентов доказано появление морфологических изменений слизистой оболочки гортани в зависимости от нарушения защитной функции носа, что является предрасполагающимфактором возникновения гиперпластических процессов на голосовых связках иугрозы их малигнизации [127].Таким образом, несмотря на то, что влияние искривления перегородки носа, патологии носовых раковин и крючковидного отростка на функциональноесостояние носа, слуховой трубы и гортани очевидно, многие механизмы этоговлияния не совсем ясны [325].
В этом плане необходима разработка новых иусовершенствование существующих методов исследования функциональногосостояния носа, слуховой трубы и гортани при формулировании показаний коперациям и для оценки послеоперационных результатов септопластики и конхопластики [122].1.1.2. ВЛИЯНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ НА ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХСовременное представление о состоянии полости носа и верхнечелюстныхпазух неотъемлимо связано с состоянием зубочелюстной системы вследствиеанатомической близости корней зубов верхней челюсти ко дну пазухи [22, 112].В настоящее время рядом исследований доказано, что практически не существует разделительного барьера между верхушками корней зубов и дном верхнечелюстной пазухи [21, 145]. В частности, высокий уровень разрешающей15способности МРТ-исследований черепа показал, что существуют прямые путиконтактного проникновения инфекционных агентов через ячеистую структурудна верхнечелюстной пазухи из апикальных отверстий корней моляров [20,327].
Физиологический механизм мукоцилиарного клиренса, обеспечивая постоянную доставку слизистого содержимого со дна верхнечелюстной пазухичерез еѐ естественное соустье в полость носа, фактически является транспортѐром одонтогенной инфекции в полость носа [124, 328]. Парадоксальность ситуации состоит в том, что оториноларингологи, занимающиеся лечением синуитов, находятся в полной зависимости от качества работы стоматологовтерапевтов, малейший дефект которой в ряде случаев сводит к нулю проведенное перед этим ЛОР-врачами лечение [97, 259].
Тем не менее, несмотря на то,что влияние состояния зубов верхней челюсти на физиологическое здоровьеверхнечелюстных пазух известно, современный взгляд на этот вопрос требуетклинического переосмысления при постановке диагноза, лечении синуитов иоценке результатов выполненной септопластики [14]. Влияние воспалительнойпатологии зубочелюстной системы на состояние слизистой оболочки полостиноса и на конечный результат септопластики не осознано в достаточной степени большинством оториноларингологов, выполняющих эту операцию [143].Поэтому они, как правило, во время предоперационного осмотра не уделяютдолжного внимания состоянию верхних зубов, пропуская одонтогенную воспалительную патологию [67].Таким образом, проблема влияния воспалительной патологии зубочелюстной системы на физиологическое состояние полости носа и в настоящее времяостается актуальной.1.2.
Характеристика функций носа и методы их исследованияРазличают дыхательную, обонятельную, защитную и речеобразующуюфункции носа, из которых первые три имеют решающее значение в клинической диагностике [84].161.2.1. ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ НОСА1.2.1.1. Физиология носового дыханияЭта функция носа является важнейшей и, будучи тесно связанной с защитной [125, 280], полностью зависит от работы таких физиологических механизмов, как носовая резистентность [212] и рефлекторное влияние со стороны слизистой оболочки полости носа [43, 107].Носовая резистентность связана с самым узким местом в полости носа вобласти переднего конца нижней носовой раковины, где осуществляется максимальное сопротивление воздушной струе [182]. Она имеет исключительнобольшое значение в физиологии дыхания [176]. При дыхании через рот вследствие сопротивления потоку воздуха сдерживается развитие положительного иотрицательного давления в грудной и брюшной полостях, что отражается надеятельности сердечно-сосудистой системы.
При нормальном дыхании черезнос в грудной и брюшной полостях поддерживается необходимый уровень давления [19]. Проходящий через обе половины носа воздушный поток асимметричен [285], суммарное сопротивление воздушному потоку остаѐтся постоянным [186]. Физиологическая роль кавернозной ткани носовых раковин для дыхания состоит в том, что в норме она регулирует просвет полости носа их сокращением или набуханием [282].
Механизм динамики объѐма раковин чрезвычайно сложен. В частности, интенсивность и частота носового цикла зависитот уровня артериального и венозного давления, от изменения дыхания, положения тела, от температурных факторов и от воздействия различных лекарственных средств [313, 314]. Большое значение в регулировании механизмов кровенаполнения носовых раковин имеют субъективные ощущения, возникающиепри прохождении воздушной струи через полость носа [146]. Имеют значениетакже другие внешние факторы, такие как:● анестезия или повреждение нервных рецепторов, вызывающие ложное чувство обструкции носа [178];17● усиление восприятия воздушного потока некоторыми ароматическими веществами, например ментолом, который возбуждает чувствительные рецепторыслизистой оболочки и поэтому часто используется для лечения заложенностиноса [263, 276].При нормальном соотношении анатомических структур полости носа вовремя вдоха воздушная струя за счѐт присасывающего действия околоносовыхпазух направляется вверх параллельно спинке носа, затем дугообразно поворачивается и идѐт вдоль верхней и средней носовых раковин, а у основания хоанвновь спускается вниз [308].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
