Диссертация (1140645), страница 23
Текст из файла (страница 23)
По показаниям использовались разработанные нами операционные технологии по профилактикевибрации перегородки и седловидной деформации наружного носа в послеоперационном периоде, а случаях неудачно сделанных ранее операций на перегородке носа применялись разработанные нами новые технологии повторной септопластики.СЕПТОПЛАСТИКА В КАУДАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ (CH1–H2V1)7В разработаной нами методике использованы следующие принципы выполнения операций:● выполнение первичного разреза слизистой оболочки перегородки носа;● варианты резекции переднего края четырѐхугольного хряща;_____________________7● Морохоев В.И.
К лечению вазомоторных ринитов / В.И. Морохоев, Б.А. Алексеев //Вестн. оториноларингол. – 1976. – № 2. – С. 104.● Морохоев В.И. Тактика оториноларинголога при уточнении этиологии гайморита /В.И. Морохоев, Р.Г. Анютин // Рос. ринол. – 1998. – № 2. – С. 32.● Морохоев В.И. Искривление перегородки носа и воспаление зубочелюстной системы какдва основных фактора развития воспаления верхнечелюстных пазух / В.И. Морохоев //Вестн.
оториноларингол. – 2008. – № 5 (Приложение). – С. 186–187.● Морохоев В.И. Риносептопластика как профилактика прогрессирования воспалительного игиперпластического процесса в гортани / В.И. Морохоев // Вестн. оториноларингол. – 2008. –№ 5 (Приложение). – С. 187–188.132● контроль толщины колумеллы;● формирование конфигурации кончика носа.Первичный разрез слизистой оболочки перегородки носаАнатомической особенностью этого отдела перегородки носа являетсяналичие располагающейся по окружности каждой ноздри промежуточной кожно-слизистой зоны, причем чѐтко увидеть границу перехода кожи в слизистуюоболочку невооружѐнным глазом практически невозможно.
Причиной еѐ разрыва при выполнении первичного разреза является недостаточная прочностьслизистой оболочки. С целью сохранения последней первичный разрез в предлагаемой нами методике производится на кожном участке промежуточной зоны, отступив не менее 3 мм от еѐ границы со слизистой оболочкой. При этомосновная часть статической нагрузки при отслаивании ткани падает не на слизистую оболочку, а на надхрящницу, что практически исключает вероятностьразрыва.Варианты резекции переднего края четырѐхугольного хрящаВ предлагаемой нами методике разработаны варианты этой резекции.1.
При подвивыхе или полном вывихе переднего края четырѐхугольногохряща после выделения надхрящницы резецируется вертикальная полоска хряща в границах искривления.2. При клюшковидной форме переднего края четырѐхугольного хряща разрез имеет веретеновидную форму, причѐм задняя его часть производится напредельно близком расстоянии к гребню, который, как правило, фактическиупирается в боковую стенку носа на стороне искривления.Контроль толщины колумеллыОсобенностью ведения больных после операции в области каудального отдела перегородки является сохранение в этом месте нормальной толщины перегородки. В частности, в случае вывиха переднего края четырѐхугольногохряща неизбежно полное удаление его остаточной полоски с образованием вэтом месте свободного пространства из-за отсутствия связующего каркаса,133происходит расхождение листков слизистой оболочки правой и левой сторонперегородки в области преддверия носа, увеличивая толщину колумеллы.В предлагаемой нами методике после резекции искривлѐнного участка егопереднего края обязательно сохраняется остаточная полоска шириной не менее4 мм, а при еѐ отсутствии производится прошивание листков слизистой оболочки в месте отсутствия хряща несколькими швами на протяжении от дна докончика носа.
При этом формируется колумелла необходимой толщины.Формирование конфигурации кончика носаВ предлагаемой нами методике использован принцип сохранения или восстановления жѐсткости каркаса колумеллы посредством реимплантации аутохряща перегородки в место его нормального расположения. Для этого путѐмразреза ткани в средней части колумеллы формируется ложе.
Установленныйаутохрящевой имплантат, предварительно вырезанный из фрагмента удалѐнного четырѐхугольного хряща, фиксируется швами.СЕПТОПЛАСТИКА В ВЕРХНЕМ ОТДЕЛЕ (UH3V1–V2)Выполнение операции в указанных отделах из-за близости ситовиднойпластинки чревато еѐ повреждениями с последующей весьма проблематичной вплане лечения ликвореей и развитием риногенных внутричерепных осложнений.В предлагаемой нами методике используется принцип строго дозированного и экономного воздействия хирургического инструментария на ткань сошника с сохранением от зоны резекции до плоскости ситовидной пластинки расстояния в 1/3 от плоскости ситовидной пластинки до дна носа, что позволяетизбежать еѐ перелома.Важным условием при работе долотом в этом месте является движение(тракция) режущего конца стамески с поворотом в сторону дна носа. Осуществляется это давящим действием на долото в указанную сторону с одновременным снятием необходимого костного массива в верхней части сошника.Благодаря этому снижается вероятность травмирования ситовидной пластинки.134СЕПТОПЛАСТИКА В НИЖНЕМ ОТДЕЛЕ (LH1V2–V3)8Выполнение операций в этом отделе отличается особой сложностью ввидунаибольшей глубины операционного поля и минимальной коаксиальности полязрения и освещения.
Главной опасностью при септопластике в этом месте является разрыв слизистой оболочки в момент еѐ отслоения от костного основания.Образование даже небольшой перфорации в этом месте крайне нежелательноввиду возникающего вследствие этого нарушения аэродинамики носового дыхания и снижения функции увлажнения.У большинства больных, как показывает практика, сразу же после септопластики с таким осложнением наступает ухудшение состояния нижележащихотделов дыхательных путей в виде формирования в них острого или обострения хронического воспалительного процесса. В предлагаемой нами методикеиспользованы следующие принципы:● фрагментарное удаление четырѐхугольного хряща;● устранение кривизны нижнего отдела сошника;● резекционное отслоение мягких тканей сошника;● пластика костной зоны нѐбной артерии в перегородке;_____________________8● Морохоев В.И.
Новые методы внутриносовой корригирующей хирургии при искривленииперегородки носа и еѐ влияние на функциональное состояние носа, гортани и слуховой трубы / В.И. Морохоев // Вестн. оториноларингол. – 2008. – № 5 (Приложение). – С. 189–190.● Морохоев В.И. Внутриносовая хирургия при атрезии хоан / В.И. Морохоев // Вестн. оториноларингол.
– 2010. – № 6. – С. 10–15.● Морохоев В.И. Совершенствование организации стационарной ЛОР-помощи населениюРоссийской Федерации / В.И. Морохоев, Д.В. Пивень // Сиб. мед. журн. – 2010. – № 6. –С. 182–185.● Морохоев В.И. Организация плановой и экстренной ЛОР-помощи в региональном здравоохранении. Пособие для врачей / В.И. Морохоев, Д.В. Пивень, Б.В. Таевский – Иркутск: Издательство ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»,2011. – 81 с.● Морохоев В.И. Экстренная ЛОР-помощь в практике хирурга / В.И.
Морохоев, Д.В. Пивень, Б.В. Таевский – Иркутск: Издательство ГОУ ДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования», 2012. – 148 с..135Фрагментарное удаление четырѐхугольного хрящаНа стороне искривления во избежание разрыва слизистой оболочки отслоение не производится. На противоположной стороне изогнутым острым распатором в самой нижней части перегородки, в месте соединения хряща и костного базиса, т.е. там, где отслаивание не производится, выполняется вылущиваниехряща мелкими фрагментами до самого костного основания перегородки.Удаляются все участки искривлѐнного хряща без повреждения надхрящницы и слизистой оболочки благодаря полному отсутствию натяжения слизистой оболочки в месте искривления перегородки.Необходимо обратить особое внимание на наличие изогнутого острогораспатора, без которого выполнение данного вида операции будет затруднено.Подобным образом хрящ удаляется до места его соединения с сошником.Устранение кривизны нижнего отдела сошникаВвиду того, что в этом месте проходит основной поток вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, формирование правильной конфигурации данного отделаперегородки носа является исключительно важным.Даже незначительное еѐ искривление в этом месте влияет на результат выполненной операции, что подтверждается как субъективными ощущениямибольного, так и объективными данными риноманометрии.
При одностороннейкривизне костного отдела выполняется его резекция долотом, но слизистаяоболочка под основанием кости при этом не отслаивается. При двустороннейкривизне кость резецируется с обеих сторон.И в том и в другом случае резекция кости производится до обнажения слизистой оболочки, находящейся под костным отделом базиса перегородки. Приэтом слизистая оболочка дна носа не отслаивается, благодаря чему сохраняетсянеобходимый уровень кровоснабжения подлежащих участков кости дна полости носа.136Резекционное отслоение мягких тканей сошникаОсобенностью посттравматической инфраструктуры мягких тканей в подсошниковой зоне является высокая степень сложности их рубцовых изменений,вследствие чего чрезвычайно трудно найти в рубцовых конгломератах расположение плоскости прилегания надкостницы и точно определить конфигурацию костного базиса перегородки.
В предлагаемой нами методике вертикальное рассечение мягкой рубцовой ткани производится после еѐ предварительного зондирования распатором для определения границ подлежащей кости. Послерассечения рубцовой ткани и достижения костной основы производится еѐ отслоение до костного края подсошниковой зоны с обеих сторон. В результатеудаѐтся под контролем зрения обнажить эту зону без повреждения слизистойоболочки.Пластика костной зоны нѐбной артерии в перегородкеПри формировании конфигурации костного массива, в котором проходитнѐбная артерия, необходимо убрать все боковые выступы и гребни в проекцииэтой артерии. Очень сложно предугадать момент нарушения целостности костного микротуннеля, в котором проходит этот сосуд.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
