Диссертация (1140625), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Применение данного теста позволяет быстро, качественно иколичественно определить состав условно-патогенной микробиоты, нарушениекоторой в ряде случаев может приводить к ВЗНО УГТ, поддерживатьинфекционно-воспалительный процесс и способствовать его более тяжеломутечению [36, 59, 65, 206].1.7. Современные подходы к терапии воспалительных заболеванийнижних отделов урогенитального тракта, вызванных Mycoplasma genitaliumВ последние десятилетия отмечается увеличение числа случаев неудач втерапии воспалительных заболеваний, вызванных M.genitalium. Ряд ученыхсчитают, что причинами неэффективности проводимого лечения являетсянерациональное и бесконтрольное использование антибактериальных препаратов,которое привело к росту резистентных штаммов [83, 131, 205].
Другие авторы вкачествепричинывозбудителя,рассматриваютизменениеклеточногоособенностиибиологическихгуморальногозвенасвойствиммунитета,локализацию инфекционного процесса в труднодоступных для лекарственныхпрепаратов органах и тканях [168].Внастоящеевремядлялечениявоспалительныхзаболеванийурогенитального тракта, обусловленных наличием M.genitalium, рекомендованытри группы антибактериальных препаратов: тетрациклины, макролиды ифторхинолоны [9, 81, 141].
Выбор данных антибиотиков связан с особенностямистроения микроорганизма и отсутствием пептидогликана, поэтому использованиепрепаратов, действующих на клеточную стенку исключается, а предпочтениеотдается группам антибиотиков, подавляющих синтез белка и ДНК.В России в качестве показания к назначению специфической терапиивоспалительных заболеваний УГТ выступает подтвержденная инфекция любойлокализации, которая вызвана Mycoplasma genitalium, ее выявление у половогопартнера, а также отсутствие возможности проведения тестов на Mycoplasmagenitalium у больных с клиническими проявлениями воспалительных заболеваниймочеполового тракта [81].32Протокол лечения инфекции, вызванной M.genitalium (CDC SexuallyTransmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015) из данных групп препаратоввключает азитромицин, доксициклин и моксифлоксацин [141].
В то время, какклиническиерекомендацииРоссийскогообществадерматовенерологовикосметологов (РОДВК) предлагают в качестве препаратов выбора джозамицин итакже доксициклин, альтернативой – офлоксацин. Рекомендованная длительностьтерапииинфекционногопроцессавнижнихотделахУГТданнымиантибиотиками составляет 10 дней [81].Многочисленные отечественные и зарубежные авторы указывают науменьшающуюсяэффективность доксициклина в отношении элиминацииM.genitalium с клиническими показателями излеченности от 85% до 30-40%, чтосоотносится с низкими показателями микробиологической эрадикации в рядеисследований и появлению устойчивых к данной группе антибиотиков штаммов.Однакопоследнеепротиворечит даннымinvitro, которые показываютминимальные подавляющие концентрации препарата от 0,25 до 1 мг/л и в рядеисследований наблюдается высокая эффективность проводимой терапии [77, 142,160, 193, 209].Среди макролидов наиболее широкое применение получил азитромицин.Для эрадикации M.genitalium при ВЗНО УГТ азитромицином рекомендовано двесхемы его назначения: однократный прием 1 г и пролонгированный курс (500 мг впервый день, затем 250 мг в день в течение 4 дней).
Частота излечения соднократным режимом дозирования около 10 лет составляла до 85%. Ученымиразных регионов мира за последние годы отмечено снижение эффективностиданной схемы [141]. В исследовании L. Manhart с соавт. элиминация M. genitaliumнаблюдалась только у 40% пациентов [160].продемонстрированывавстралийскомАналогичные результаты былиисследовании,котороепоказалоуменьшение случаев излеченности с 84% до 69% [209]. В Гренландии, где длятерапии хламидийной инфекции широко применялся однократный приемазитромицина,почтивсеM.genitalium-инфекциивызваныштаммами,устойчивыми к макролиду [128].
Возрастающая резистентность к азитромицину,33связанная с однократным режимом дозирования, послужила причиной для отказаот данной схемы терапии в ряде рекомендаций [139, 141].Еще одной извероятных причин последнего может являться разная бактериальная нагрузкамикроорганизма, как показано в исследовании M. Bissessor и соавт., гдеувеличение концентрации M.genitalium на каждые log10 коррелировало снеуспехом в лечении [105].Пролонгированныйкурсазитромицинапоказалэффективностьприинфекции, обусловленной M. pneumoniae, и, как следствие, предполагался такойже эффект в отношении медленно растущей M. genitalium, по причине чего даннаясхема была принята во многих европейских странах, а также по мнениюнекоторых международных экспертов, являлась предпочтительнее в связи с болеенизкой вероятностью развития резистентности [171, 211].C.
Anagrius c cоавт. определил, что ни у одного из 77 пациентов,получавших расширенный режим, не развилась резистентность к макролидам[94]. В другом исследовании, при сравнении обеих схем к чувствительным кмакролидам штаммам, показано, что у 6,5% пациентов, получавших 5 днейазитромицина, было обнаружено появление резистентности в ходе лечения, а упациентов, получавших однодозовый режим у 10% [94].
Однако, существующихданных недостаточно для однозначного заключения, что пятидневный курсазитромицина эффективнее однократного приема.Во многих странах мира отмечается рост резистентности к макролидам.Так, в странах Европы распространенность макролид-устойчивых штаммовсоставляет 13,2%, Северной Америке - 58% и Австралии (31%) [129]. Механизмустойчивости включает в себя изменение рибосомных белков, которыепрепятствуютсвязываниюпрепаратасрибосомамипатогена.Мутацииидентифицированы в 23S рРНК и рибосомных компонентах L4 и L22 [178, 196].В нашей стране другим препаратом из группы макролидов, которыйиспользуется в качестве препарата первой линии для лечения неосложненныхформурогенитальныхджозамицин.Согласнозаболеваний,вызванныхрекомендациямРОДВКgenitalium,являетсядлительностьтерапииM.34воспалительных заболеваний нижних отделов УГТ составляет 10 дней в дозе 500мг 3 раза в день перорально [81, 133].Помимо макролидов, группой антибиотиков, способной подавить рост всехисследуемых изолятов M.
genitalium, существеут также новое поколениефторхинолонов, в частности моксифлоксацин. Препарат широкого спектрадействия,активныйвотношениивнутриклеточныхмикроорганизмов,грамотрицательных бактерий. Рядом исследователей была получена 100%эффективность при назначении препарата в дозе 400 мг в течение 10 дней вкачестве второй линии в группе пациентов, неизлеченных азитромицином илиофлоксацином[109,специалистамиприменение144].Однако,европейскимимоксифлоксацинаиотечественнымирекомендуетсявкачествеальтернативного лечения в связи с риском появления резистентности.Однимизэффективныхантибиотикорезистентностиподходовмикроорганизмаврешенииявляетсяпроблемыопределениеегочувствительности бактериологическим методом, только для M.
genitalium данныйспособ применим только с научной точки зрения из-за длительности егокультивирования.Использование ПЦР с электрофоретическим форматомдетекции для выявления устойчивости возбудителя к группам антибиотиковограничено по причине достаточной высокой стоимости исследования иотсутствия его валидации.Интересно, что в исследовании Т. В. Руденковой с соавт. при изученииустойчивости-чувствительности штаммов M. genitalium in vitro было установлено,что все группы антибиотиков (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны)привели к угнетению роста патогена при МПК от 0,002 мг/л (макролиды) до 1,0мг/л (тетрациклины, фторхинолоны), абсолютная элиминация микроорганизмапроисходила к 15-20 дню эксперимента во всех случаях и отсутствовалирезистентные штаммы [70].
При этом в клинической практике для лечениянеосложненных форм воспалительного процесса, вызванного M. genitalium,рекомендован и используется 10-тидневный курс антибактериальной терапии.Следует отметить, что успешное лечение именно неосложненных форм35воспалительных процессов УГТ, уменьшает вероятность развития восходящейинфекции, хронизации и появления репродуктивных осложнений.Вместесэтиотропнойтерапиейрассматриваютсяпатогенетическиеподходы к лечению воспалительных заболеваний, вызванных Mycoplasmagenitalium, особенно, при персистирующей инфекции [82].В последние годы проведено много исследований, направленных наизучение мутантных штаммов M.genitalium, причин формирования устойчивостик антибиотикам, как in vitro, так и in vivo. В нашей стране уровеньраспространенности резистентных штаммов находится на существенно меньшемуровне в сравнении с зарубежными странами [108, 113, 128, 133, 197], чтопредполагаетприсутствиедругихпричин,которыеспособствуютнеэффективности терапевтических мероприятий.Для эффективного лечения воспалительных заболеваний, ассоциированныхс M.genitalium, важно учитывать не только особенности строения патогена, еговнутриклеточное расположение, давность инфекционного процесса, но ивероятность микст-инфицирования, что требует проведения полиэтиотропнойтерапии.Большое количество исследований показывают, что элиминация толькоодного из выявленных возбудителей при отсутствии информации о наличиисопутствующихмикроорганизмовспособствуетрецидивированиюинфекционно-воспалительноговозобновлениюпроцессаииликлиническойсимптоматики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
