Диссертация (1140609), страница 19
Текст из файла (страница 19)
4.6. Вывих АКК. Разрыв нитиДанное осложнение заставило нас более тщательно подходить к выборунити.Позжемысталииспользоватьплетенуюнерассасывающуюсяполистерольную нить с усиленным стержнем Еthibond 381ehi, уровень прочностикоторой подтвержден результатами биомеханических исследований [Wellmann M.et al., 2009]. В дальнейшем ни у кого из пациентов, включенных в исследование,этого осложнения отмечено не было.У одного пациента нами была допущена интраоперационная техническаяошибка – установка фиксационной кнопки вне канала в клювовидном отростке(рис. 4.7 а, б), что привело к рецидиву вывиха ближайшем послеоперационномпериоде.абРис. 4.7.
Установка опорной площадки вне канала,а, б – фиксация за мягкие ткани119Для исключения данной ошибки во время операции после установкиопорной площадки под клювовидный отросток необходимо проводить тест дляпроверки правильности её установки: потянуть на себя нить, тем самым проверивпрочность установки. Ввиду малоинвазивности данной методики визуализироватьканал не представляется возможным.Анализ позволил выявить ряд ошибок, допущенных в ходе лечениябольных, включенных в исследование, в частности фиксация опорной площадкиосуществлялась вне канала клювовидного отростка, в мягких тканях, несмотря нато, что данный тест проводился интраоперационно, его результаты не позволилизаподозрить никаких нарушений. Для избежания этой ошибки мы рекомендуем,как уже описано в главе 3, использовать сверло 4,3 мм.
С учетом того, чтоflipptack имеет ширину 4 мм, проведение сквозь канал будет возможно только припомощи молотка. В случае установки вне канала для проведения опорнойплощадки будет достаточно усилия рук.Наше исследование показало, что весьма важным является определениеместа высверливания канала в клювовидном отростке. Нарушение техникиоперации, в частности выбор неправильного места высверливания, можетпривести к подвывиху ключицы кпереди и перераспределению нагрузки на нить,что может явиться причиной перетирания нити вследствие трения о кость. Каналнеобходимовысверливатьуоснованияклювовидногоотросткапроекциями прикрепления конической и трапециевидной связок (рис. 4.8).между120Рис.
4.8. Проекции прикрепления клювовидно-ключичных связок к отросткулопатки (tra – трапециевидная, con – конусовидная)Следуетотметить,чтовпатогенезеподвывихарешающаярольпринадлежит выбору места высверливания, а не направлению канала. Нижепредставлены рентгенограммы,документирующие неправильно выбранноенаправление канала (рис. 4.9 а, б, в).абвРис. 4.9. а, б, в – неверно выбранное направление канала. Указано стрелкамиБольшое значение имеет правильность высверливания канала и в ключице(рис. 4.10).
Так, неверно высверленный канал, а в дальнейшем фиксация flipptackна ключице и стягивание системы могут привести к невозможности вправления, вслучае если канал высверлен не в проекции прикрепления конической итрапециевидной связки. Особенно это актуально у пациентов с V типомповреждения по классификации Rockwood.121Рис. 4.10. Неверно выбранное место высверливания канала на ключице.Невозможность устранения вывихаПроисходит это, по нашему мнению, из-за того, что интраоперационно поддействием анестетиков, а следовательно и миорелаксации, при стягиванииопорных площадок между собой подтягивается не только ключица в направлениивниз, но и лопатка в направлении вправо и влево, а значит по окончании действиямиорелаксанта, лопатка, возвращаясь на свое место, подтянет и ключицукнаружи.Установка опорной площадки близко к ключично-акромиальному суставу,приводит к сложностям, а порой и невозможности интраоперационноговправления ключицы (рис.
4.11). Во избежание таких осложнений следуетпальпаторно нащупать бугристость на ключице, мест прикрепления клювовидноключичной связки (обеих порций).Рис. 4.11. Рентгенограмма с неверно выбранным местом высверливанияканала в ключице (показано стрелкой)122Каналы должны располагаться в проекциях прикрепления связок. Этоисключит технические сложности при интраоперационном устранении вывиха.В ходе исследования было отмечено еще одно осложнение, которое описанов следующем клиническом примере.Клинический пример № 5Пациент Е., 32 лет.
Поступил 12.08.2011 г. с диагнозом: вывихакромиального конца правой ключицы тип III по классификации Rockwood.Травму получил в быту – упал катаясь на велосипеде.Больной обследован: выполнены рентгенограммы в переднее-заднейпроекции, проекции Zancа (рис. 4.12), а также с захватом здорового надплечья(рис. 4.13).Рис. 4.12. Рентгенограмма в проекцииZanca. Стрелкой указана расширениещели на поврежденной сторонеПослереконструкцияпредоперационнойРис. 4.13. Рентгенограмма с захватомобоих надплечий. Стрелкой указанарасширение щели на поврежденнойсторонеподготовкиключично-акромиальноговыполненасочленения.малоинвазивнаяКонтрольнаярентгенограммы представлена на рисунке 4.14, через 7 суток – на рисунке 4.15.Вывих вправлен, состояние после реконструкции.
Болевой синдром купировануже на 2-е сутки после операции.123Рис. 4.14. Послеоперационный снимок, Рис. 4.15. Послеоперационный снимок,вывих вправлен, фиксированвывих вправлен, фиксированОднако спустя еще 2 суток появилась незначительная ступенеобразнаядеформация, симптом клавиши был отрицательным. На 7-е сутки после операциибольной обратился с жалобами на болевой синдром, обращала на себя вниманиевыраженнаяступенеобразнаядеформация,симптомклавишибылположительным. На рентгеновских снимках наблюдался вывих акромиальногоконца ключицы, без миграции фиксаторов.
Больной был повторно взят воперационную при ревизии: причиной вывиха явилось несостоятельность узла.Нить повторно связана. Рана ушита, на рентгенологическом контроле: вывихвправлен. Течение послеоперационного периода было гладким. Изображениепациента через 2 месяца после травмы представлено на рисунке 4.16.Для профилактики этой ошибки мы рекомендуем связывать нить в 4-5узлов, для его большей прочности, учитывая нагрузку, действующую на узелпостоянно.Следует отметить, что гиперкоррекция ключицы, как и недовправление до 5мм, в ближайшим и отделенном периоде не приводила к развитию осложнений.Объем движений в полном объёме, болевой синдром отсутствовал, жалоб надискомфорт и косметический дефект пациент не предъявлял.На снимках представлен результат лечения пациента с гиперкоррекциейАКК послеоперационном периоде и через 1 год (рисунок 4.17).124Рис.
4.16. Рентгенограммы через 2 месяца после травмы. А – отсутствиеступенеобразной деформации. Отсутствие косметического дефекта. Б – объёмдвижений полныйАБРис. 4.17. А – рентгенограмма после операции, стрелкой указанагиперкоррекция. Б – рентгенограмма через год, отсутствие подвывихаКлинический пример № 6Больной Р., 27 лет. Поступил с диагнозом: вывих акромиального концаправой ключицы. Тип III по классификации Rockwood (рис. 4.18). Травма вовремя катания на лыжах.Произведенамалоинвазивнаяреконструкцияключично-акромиальногосочленения. Интраоперационно была допущена ошибка – недовправление вывиха(рис. 4.19). Однако результат через 6 месяцев и год признан хорошим, функция125конечности в полном объёме, явного косметического дефекта не выявляется,болевой синдром отсутствует (рис.
4.20).Рис. 4.18. Вывих АКК, проекция ZancаРис. 4.19. Послеоперационный снимок. Подвывих ключицы до 5 мм(указано стрелкой)Рис. 4.20. Объём движений через 6 месяцев.Видно отсутствие косметического дефекта126В 12,5% (33 пациента) случаев были допущены подобные ошибки, всех этихпациентов необходимо было оперировать в положении лежа на операционномстоле. С этим мы связываем наличие данной неточности во вправлении вывихаАКК. Тем не менее, это обстоятельство не повлияло на исход лечения, у всех этихпациентов результат был расценен как хороший.Инфекционное осложнение было отмечено только в одном случае – упациента, не соблюдавшего режим хирургического стационара.
Для леченияиспользовали антибактериальную терапию, перевязки. У всех остальныхпациентов зафиксировано заживление послеоперационных ран первичнымнатяжением.В исследовании не было зафиксировано ни одного случая нейрососудистыхнарушений в верхней конечности.Следует отметить, что гетеротипическая оссификация была зафиксированау 21 (8%) пациента, посттравматический артроз у 19 (7,3%) больных. У этихпациентов оссификация была существенно менее выраженной, чем у пациентов, влечении которых была применен остеосинтез крючковидной пластиной (рис.4.21).Рис. 4.21. Оссификация связки после применения малоинвазивной реконструкцииключично-акромиального сочленения отдаленном периоде (показано стрелкой)(левая рентгенограмма) и оссификация после применения остеосинтезакрючковидной пластиной и ее удаления через 9 месяцев (рентгенограмма справа)(показано стрелкой)127У пациентов, в лечении которых применялась двухпучковая методика, аследовательно, осуществлялась ранняя разработка, признаков оссификациивыявлено не было.Все вышеуказанные осложнения были получены при использованииоднопучковой методики, за исключением вышеописанного случая нагноения,развившегося у пациента, в лечении которого была использована двухпучковаяметодика.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
