Диссертация (1140609), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Формирование кожного разреза и моделирование хирургическогодоступа. Отступив на 2-3 см от ключично-акромиального сустава, создаетсявертикальный кожный разрез длиной не более 3 см в проекции клювовидноключичной связки. Линия разреза должна захватывать 2/3 ключицы и идти на 1см кпереди от ключицы по направлению к верхушке клювовидного отростка (рис.3.12).Рис. 3.12. Проекция доступа и ориентирыТупым и острым путем расслаивается дельтовидная мышца, пальпируетсяклювовидный отросток в проекции места прикрепления ключично-клювовиднойсвязки.
Важно отметить, что отслаивать дельтовидную мышцу необходимоначинать у самого края ключицы вдоль волокон мышцы. Это позволит вдальнейшем более щадящее выполнить остальные хирургические манипуляции.81Этап 2. Формирование канала в клювовидном отростке С латеральнойстороны под клювовидный отросток вводится специальное направляющееустройство,необходимоедляпоследующеговысверливанияканалавклювовидном отростке лопатки. Конструкция данного направителя обеспечиваетзащиту нейроваскулярных структур при формировании канала.Последний должен быть сформирован в основании клювовидного отросткав проекции прикрепления клювовидно-ключичных связок. Данный этап являетсянаиболее важным. От топографии канала зависит наличие или отсутствие вдальнейшем подвывиха ключицы кпереди.В направитель вставляется специальная втулка, по которой проводитсяспица диаметром 2,4 мм.
Канюлированным сверлом диаметром 4,3 мм по спицеформируется сквозной канал в клювовидном отростке (рис. 3.19, а, б, в).А) Расположение направителяу снования клювовидногоотростка лопаткиБ) Схема проведение спицыв клювовидный отростокпри помощи направителя свтулкой, заведенного слатеральной стороныклювовидного отросткаВ) Этап формирования каналав клювовидном отросткелопаткиРис. 3.13. Формирование канала в клювовидном отросткеЭтап 3.
Формирование динамической «блок-системы»: опорная площадка нить. Для этого мы использовали титановые фиксаторы Flipptack (в дальнейшеммы будем их называть «опорные площадки») длиной 12 мм и шириной 4 мм с 4отверстиями.Титановыйсплав(TiAl6V4)являетсянаиболееинертнымматериалом, значительно уменьшающим реакцию окружающих мягких тканей наинородное тело (рис.
3.14).82Через центральные отверстия обеих «опорных площадок» проводитсяполиэстеровая нерассасывающаяся плетеная нить диаметром 412 мм. Длямоделирования «блок-системы» соединяют две опорные площадки и проводятчерез центральные отверстия один конец нити, далее его же проводят через рядомнаходящееся отверстие, далее этот же конец нити вставляют в те же отверстия,результатом проведения останется связанные между собой опорные площадки спроведенной между центральными отверстиями в два оборота нитью; концы нитиостаются с одной стороны. Далее раздвигают опорные площадки на расстояние 78 см таким образом, чтобы создавались две петли, одна из которых замкнута.
Примоделировании «блок-системы» необходимо убедиться в отсутствии перекрутовнити,которыемогутпрепятствоватьправильному функционированиюфинальномудинамическойзатягиваниюсистемы.Фотонитииисхемапроведения нити представлены на рисунках 3.14, 3.15.Рис. 3.14. Опорная площадка FlipptackРис. 3.15.
«Блок-система» 2 опорныеплощадки, связанные нитьюЭтап 4. Установка опорной площадки под клювовидный отросток. Вспециальный полый направитель устанавливается дистальная опорная площадка83«блок-системы». Необходимо установить опорную площадку таким образом,чтобы ее конец и нити выстояли из направителя. Для предотвращения возможноймиграции FlippTack при его установке важно, чтобы последний был установленпрочно.Конец направителя с опорной площадкой устанавливается в верхнее(входное) отверстие канала в клювовидном отростке.
Специальным толкателемопорная площадка проводится через канал таким образом, чтобы она полностьювыходила из нижнего (выходного) отверстия канала и располагалась свободно подклювовидным отростком. Для проведения толкателя необходимо использоватьмолоток. Критерием правильного проведения опорной площадки является еерасположение на нижней поверхности клювовидного отростка при последующемнатяжении нити.Учитывая, что мы использовали сверло диаметром 4,2 мм (а не 4,5 мм, какрекомендуют авторы этой методики), прохождение Flipptack через канал можетоказатьсякрайнезатруднительным.Дляоблегченияэтойманипуляциицелесообразно использовать молоток (рис. 3.16).Рис.
3.16. Установка опорной площадки, с помощью направляющегои толкателя в канал клювовидного отросткаЭтап 5. Формирование канала в ключице. Под ключицу в проекциирасположения клювовидного отростка устанавливается тот же направитель,который мы использовали для формирования канала в клювовидном отростке.При этом направитель должен располагаться по переднему краю ключицы.
Понаправителю, сверлом диаметром 4,2 мм формируется сквозной туннель в84ключице. Важно, чтобы он располагался по центру ключицы между проекциямиприкреплений lig. сonoideum и trapezoidum. Следует отметить, что направлениеканала в ключице должно совпадать с направлением канала в клювовидномотростке. Отсутствие соосности каналов может привести в последующем кперетиранию нити костью (рис. 3.17).Рис. 3.17.
Высверливание канала в ключицеЭтап 6. Техника проведения опорной площадки через канал в ключице.Для выполнения данного этапа мы использовали специальный проводникнити с ушком на конце. В ушко направителя заправлялась прочная нерассасывающаяся нить (синий цвет на фото). Направитель с синей нитьюпроводился сверху-вниз через канал в ключице таким образом, чтобы свободныеконцы нити выстояли из канала над ключицей (рис. 3.18).Рис. 3.18. Проведение нити в высверленный в ключице канал.Стрелкой указана верхушка шила-проводника85Петлеобразный конец синей нити, заправленный в ушко, захватывалсяобычным хирургическим зажимом и выводился из раны наружу. Этаманипуляция легко выполняется при положении пациента как лежа на спине наоперационном столе, так и при полусидячем положении пациента наоперационном столе (beach chear position – положение пляжного кресло).Мы выполняем операции в положении пациента лежа на спине.
Считаем этупозицию оптимальной, значительно облегчающей последующее вправление АКК.Для облегчения проведения нити через канал в ключице в последнее времяиспользуем иглу Дюшана. Важно избежать проведения нити сквозь толщу мышц,что может значительно усложнить ее выведение наружу.При выполнении вмешательства нить проводится через одно из наружныхотверстий верхней опорной площадки, концы нити продеваются в петлю на концесиней нити, ранее выведенной наружу. При помощи тяги за концы синей нитизеленая нить выводится наружу (снизу-вверх) из канала в ключице.
Последующейтягой за концы зеленой нити верхняя опорная площадка проводится снизу вверхчерез канал в ключице (рис. 3.19).Рис. 3.19. Проведение flipptack через канал в ключицеНа АКК устанавливали специальный инструмент, давлением на которыйосуществлялось вправление АКК, которое контролировалось мануально. Приотсутствии уверенности в правильности расположения АКК целесообразноиспользовать ЭОП (рис. 3.20, 3.21).86Попеременнымнатяжениемконцовнити«блок-системы»опорныеплощадки стягивали между собой, осуществляя фиксацию вправленного АКК.Концы нити связывали между собой в 4-5 узлов.КачествовправленияАККифункционирования«блок-системы»контролировали рентгенологически или с помощью ЭОП.
Завершающим этапомоперации был послойный шов раны.Рис. 3.20. Вправление вывиха АКК.Рис. 3.21. Рентгенконтроль послеИнструмент позиционирования (указан выполнения миниинвазивнойстрелкой)реконструкции ключичноакромиального сочлененияНа рисунке 3.22 представлен внешний вид надплечья после снятия швов упациента после оперативного лечения свежего вывиха АКК с применениеммалоинвазивной реконструкции ключично-акромиального сочленения.Рис. 3.22. Послеоперационный рубец после заживления (показано стрелкой)87Важно отметить, что представленная выше техника операции применяласьнами у пациентов с 3-5-м типами вывиха АКК и с давностью повреждения неболее 14 дней.
Анализ отделенных исходов позволил сделать вывод, что такаятехника операции оптимальна для пациентов с 3-м типом вывиха АКК. У всехпациентов с давностью повреждения не более 7 дней получены хорошиеотдаленные исходы. В тоже время у 12 пациентов с 3-м типом вывиха идавностью повреждения более 7 дней результаты операции были хуже –сохранялись подвывих АКК и дискомфорт в области АКС. Результаты этихвмешательств расценены нами как удовлетворительные, что было обусловленоотсутствиемполноценнойрегенерациивпорванныхмягкотканныхстабилизаторах ключицы из-за развития рубцовых изменений и их ишемией впоздние сроки (7-14 дней) после травмы. В 2011 г.
мы пересмотрели показания коперативному лечению свежих вывихов АКК. Считаем, что применениеоднопучковой реконструкции АКС является целесообразным при 3-м типе вывихаи давности повреждения не более 7 дней.Анализотдаленныхисходовтакжепоказалнесостоятельностьоднопучковой реконструкции АКС у пациентов с 4-5-м типами вывиха АКК.
Мыразработали двухпучковую технику операции. Учитывая вероятность сохраненияпередне-задней нестабильности ключицы при однопучковой реконструкции, с2011 г. у пациентов с 4-м и 5-м типами вывиха мы используем двухпучковуюреконструкцию АКС. Получен патент на изобретение Российской Федерации №2636856 от 28.11.2017.3.5 Хирургическая техника двухпучковой малоинвазивной реконструкцииключично-акромиального сочлененияПринципиальная основа метода состоит в формировании 2-нитевыхсеркляжей между ключицей и клювовидным отростком лопатки на опорныхплощадках, введенных через высверленные каналы соответственно в местахприкрепления конической и трапециевидной связок к ключице и в основании88клювовидногоотросткамеждуместамиприкреплениемданныхсвязок,являющихся частями клювовидно-ключичной связки.Методика заключается в аналогичном формировании канала в основанииклювовидногоотросткамеждуместамиприкрепленияконическойитрапециевидной связок.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
