Диссертация (1140609), страница 18
Текст из файла (страница 18)
При этом в контрольной группе количествохороших результатов в отдаленном периоде снизилось на 1% по сравнению срезультатами ближайшего периода и составило 55% и 15% соответственно. Такжена 3% снизилось относительное количество хороших результатов в основнойгруппе, а удовлетворительных и неудовлетворительных, напротив, увеличилосьсоответственно на 2% и 1%.У двух пациентов основной группы с неудовлетворительным исходомлечениядиагностированырецидивывывиха,которыемысвязываемсповторными травмами. Важно отметить, что у этих пациентов в ближайшемпериоде результат лечения был расценен как хороший.У 1 больного, результат лечения которого в ближайшем периоде былрасценен как удовлетворительный, произошел разрыв нити и миграция112фиксаторов.
Мы связываем это осложнение с интраоперационной ошибкой –неправильной установкой фиксационной кнопки под клювовидный отросток.После прекращения иммобилизации при активных занятиях ЛФК произошлоперетирание нити костью.В основной группе средний балл по шкале DASH составил 82,9±13,1(диапазон 45-115), значение показателя шкалы VAS составило в основной группе0,8±1,8 (диапазон 0-2). У пациентов контрольной группы средний балл по шкалеDASH составил 85,1±14,2 (диапазон 40-120), значение показателя шкалы VAS –2,2±3,4 (диапазон 1-5). При сравнении отдаленных результатов оперативноголечения свежих вывихов акромиального конца ключицы выявлены значимыемежгрупповые различия (значение t-критерия составило соответственно 2,03 и2,72, p<0,05 и p<0,01).Незначительные изменения показателей у пациентов основной группы мысвязываем прежде всего с несоблюдением пациентами данных им рекомендацийпо реабилитационно-восстановительному лечению.В таблице 4.6 представлена суммарная частота удовлетворительных инеудовлетворительных результатов при применении одно- и двухпучковойтехники в зависимости от степени вывиха по классификации Rockwood.Таблица 4.6Количество удовлетворительных и неудовлетворительных результатов в суммепри применении однопучковой и двухпучковой МИРКАС в зависимости отстепени вывиха по классификации RockwoodСтепень вывиха по классификации Rockwood III абс./%IV абс./%V абс./% Итого, абс./%Однопучковая МИРКАС7/18%9/22%25/61%40/96%Двухпучковая МИРКАС001/3%1/3%Как видно из рисунка 4.2, в обеих группах, как в ближайшем, так и вотдаленном периодах количество хороших и удовлетворительных исходов,учитывающих косметический вид деформации, было сходным.
Это позволяет нампредположить, что для пациента косметическая деформация является менееважной по сравнению с функциональной составляющей результата лечения.113Рис. 4.2. Распределение пациентов по оценке результатов лечениякосметической деформацииВ основной группе в результате лечения основные рентгенологическиепоказатели, характеризующие конгруэнтность сустава, статистически значимооставались на прежнем уровне по сравнению с соответствующими значениями впослеоперационном и ближайшем периодах.Следует также отметить, что 87% хороших результатов в основной группенаблюдались у пациентов, которые были прооперированы в течение первых 5суток после травмы. Лишь 27% пациентов других групп были прооперированы вэти сроки.
Как показывают наши наблюдения, результаты лечения во многомзависели от времени, прошедшего с момента травмы и до начала лечения. Прибольших сроках с момента травмы исходы лечения были статистически значимохуже. Результаты лечения в зависимости от сроков оперативного лечениямпредставлены в таблице 4.7.Таблица 4.7Результат лечения в зависимости от сроков оперативного леченияРезультат леченияСрок оперативного лечения после травмыДо 5 дней5–11 дней11–14 днейХороший87%64%51%Удовлетворительный10%30%40%Неудовлетворительный3%6%9%114Полученныеприменениярезультатыподтверждаютмалоинвазивнойвысокуюреконструкцииэффективностьключично-акромиальногосочленения с помощью одно- и двухпучковой техник при свежих вывихах АКК.Очевидно, что следует стремиться выполнять оперативное вмешательство втечение первых 5 суток после получения травмы.
Данная методика может бытьпризнана как метод выбора для оперирующего хирурга.4.3 Анализ ошибок и осложненийВ данном разделе проанализированы ошибки и осложнения, которые быливыявлены в ходе проведенного исследования, а также пути их профилактики.Проведен анализ ошибок, связанных с оперативным лечением с использованиемметода малоинвазивной реконструкции ключично-акромиального сочленения.Следует отметить, что при использовании двухпучковой методики развилосьтолько одно осложнение в виде инфицирования раны. Поэтому далее описаныосложнения, связанные с применением однопучковой реконструкции.Технически методика однопучковой реконструкции схожа с двухпучковой,поэтому ошибки и разработанные с их учетом меры профилактики, позволилонамполностьюисключитьтехническиеошибкиприиспользованиивпоследующем двухпучковой методики. С учетом того, что двухпучковаяметодика была разработана сучетомоднопучковойисключеныметодики,былитактических ошибок примененияитактическиеошибкиприиспользовании двухпучковой методики.Все ошибки были разделены на 2 группы: тактические и технические.
Приэтом тактические ошибки были допущены только на начальном этапеисследования, до выявления противопоказаний к проведению оперативноголечениясприменениеммалоинвазивнойреконструкцииключично-акромиального сочленения, а также разработки показаний к двухпучковойметодики.115Клинический пример № 4Больная М., 47 лет. Поступила в клинику после бытовой травмы – паденияна вытянутую руку. При обследовании диагностирован вывих акромиальногоконца левой ключицы 5-й степени по классификации Rockwood.
Рентгенограммабольной представлена на рисунке 4.3.На5-есуткипослетравмыбольнаябылапрооперирована.Интраоперационно на этапе сверления канала, нас насторожило слишком легкоепрохождение бура-сверла через кортикальные слои клювовидного отростка.Введя фиксационную кнопку и проверяя его на прочность, произошлоразрушение кости, дальнейшие манипуляции или проведение иных способовнакостного остеосинтеза были невозможны из-за выраженного остеопороза. Нарентгенограмме представлен интраоперационный снимок (рис.
4.4).Рис. 4.3. Рентгенограмма в проекцииZanca. Вывих АКК 5-й степениРис. 4.4. Интраоперационный снимок.Стрелкой указан мигрировавшийфиксатор (flipptack)Рана была ушита. Послеоперационный период гладкий, раны зажилипервичным натяжением. Конечность иммобилизована косыночной повязкой.Пациентке в дальнейшем было предложено консервативное лечение, наложенаповязка «портупея».
Больная на 6 сутки самовольно прекратила иммобилизацию.На 12-й день после снятия швов пациентка была выписана из стационара. Через 2месяца была осмотрена: больную беспокоили ноющие боли в области надплечья,функция конечности была умеренно ограничена в пределах, удовлетворяющихпациентку. Через 6 месяцев после травмы больную беспокоила только наружнаядеформация в области КАС. Учитывая малоактивный образ жизни, функцияконечности пациентку полностью удовлетворяла.116В послеоперационном периоде больная обследована у эндокринолога,который диагностировал заболевание щитовидной железы, с чем, по всейвидимости, можно связать выраженный остеопороз.Данное осложнение заставило нас в дальнейшей работе более тщательнопроизводить сбор анамнеза (на предмет выявления сопутствующих заболеваний)и углубленно обследовать пациентов, которые находятся в группе риска потакому заболеванию, как остеопороз.
Таким пациентам мы всегда выполняемденситометрию.На данный момент мы пришли к выводу, что динамическая реконструкцияАКС не должна выполняться при переломо-вывихах АКК. Нельзя забывать и отом, что при динамической фиксации ключицы не обнажается место перелома,следовательно, не исключается вариант интерпозиции мягких тканей. Внастоящее время переломы акромиального конца ключицы считаем абсолютнымпротивопоказанием для мини-инвазивной реконструкции АКС.Другой ошибкой является отказ от выполнения контрольных рентгенограммна операционном столе, в связи с чем в настоящее время мы считаемобязательным выполнение контрольных рентгенограмм как завершающий этапоперации.Ктехническимреконструкцииследующие:ошибкам,допущеннымключично-акромиальногоиспользованиевсочленения,неоригинальныхпроцессемывыполненияотносиминструментов,такжеизменениенаправленности проводников для формирования каналов, использование нити снизкими прочностными показателями.Клинический пример № 5Больной М., 26 лет.
Поступил в клинику в день травмы, после падения наобласть левого плечевого сустава (прямой механизм травмы).При клинико-рентгенологическом обследовании диагностирован вывихакромиального конца левой ключицы типа III по классификации Rockwood. Послепреоперационной подготовки на 4-е сутки после травмы больному выполнена117малоинвазивная реконструкция ключичино-акромиального сочленения. В ходеоперации была использована нить PDS. Рентгенконтроль представлен на рисунке4.5.Рис.
4.5. Послеоперационный снимок. Вывих вправлен, фиксирован.Состояние после реконструкции ключично-акромиального сочлененияНа следующий день после операции во время перевязки обращала на себявнимание ступенеобразная деформация в проекции ключично-акромиальносустава, при этом симптом «клавиши» был положительным. На контрольныхрентгенограммах выявлен рецидив вывиха акромиального конца ключицы (рис.4.6). Пациент после заживления послеоперационной раны был повторнопрооперирован,выполненафиксацияАККкрючковиднойпластиной.Развившееся осложнение мы связываем с использованием нити с низкимипрочностными показателями и ее разрывом в ближайшем послеоперационномпериоде.118Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
