Диссертация (1140609), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Срок более 1 года считали достаточным для оценкиотдаленных результатов лечения.Стабильность АКК оценивалась по результатам проведенных клиническихтестов, в соответствии с требованиями, изложенными в главе 3. Всем пациентам,явившимся в клинику на осмотр, производили рентгенографию КАС встандартных проекциях с нагрузкой и в проекции Zanca. При необходимостиобследование пациентов дополнялось лучевой компьютерной диагностикой(МРТ, КТ).Субъективныеощущенияпациентовистепеньфункциональноговосстановления плечевого сустава систематизировались и документировались в106соответствиисположениямишкалыDASH.Объективныерезультатыисследований также оценивались в соответствии с требованиями этой шкалы.При анализе результатов лечения оценивались жалобы больных; наличие ихарактер болевого синдрома, который оценивался по опроснику VAS –психологическому тесту, основанный на субъективной оценке пациентом своихощущений.
Оценивалась остаточная деформация в проекции АКК, амплитудадвижений в плечевом суставе, функциональная способность верхней конечности,результаты клинических тестов (симптом «клавиши») и рентгенологическихисследований (конгруэнтность сустава).Для субъективной оценки степени восстановления функции повреждённойконечности пациентам предлагалось заполнить опросник DASH (Disability of theArm, Shoulder and Hand) – шкалу нетрудоспособности верхней конечности, плечаи кисти. Данная шкала была разработана Американской Академией хирурговортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS) в 1996 г., ееиспользование позволяет получить относительно достоверную информацию офункциональном результате проведённого лечения и психологическом статусепациента.
В нашей работе использовали базовый вариант опросника DASH,состоящий из 30 вопросов (приложение 1).Оценивая результаты лечения, мы исходили из совокупности данных,полученных с помощью комплекса методов исследования. Результаты лечениябыли квалифицированы как– хорошие – отсутствие жалоб, 0–2 балла при оценке по шкале VAS,отсутствие деформации или наличие незначительной деформации в проекцииакромиально-ключичного сустава, полный объем движений в плечевом суставе,отсутствие клинических проявлений подвывиха АКК, конгруэнтность сустава илирентгенологическая картина наличия подвывиха или гиперкоррекции ключицы до5 мм, 30–90 балов по шкале DASH;– удовлетворительные – 3-5 балов по шкале VAS.
Жалобы на деформацию вобласти ключично-акромиального сустава (стабильная фиксация вывиха, нетребующая повторного оперативного вмешательства при хирургическом методе107лечения), незначительное ограничение движений в плечевом суставе, умеренноположительный симптом «клавиши», наличие подвывиха ключицы более 5 мм,90–150 баллов по шкале DASH;– неудовлетворительные – рецидив вывиха, требующий выполненияповторного оперативного вмешательства.Также были опрошены пациенты (по телефону), не включенные висследование с 1-м и 2-м типом повреждения по классификации Rockwood,которых лечили консервативно (143 пациента).
У 100% пациентов не былоотмечено каких-либо осложнений, достигнутый функциональный и результатполностью их удовлетворял.В таблице 4.1 отражено распределение пациентов основной группы взависимости от выполненного оперативного вмешательства с применением одноидвухпучковойметодикималоинвазивнойреконструкцииключично-акромиального сочленения.Таблица 4.1Распределение пациентов основной группы в зависимости от выполненнойтехники оперативного вмешательства, абс.
(%)Однопучковая МИРКАСДвухпучковая МИРКАС152 (58%)112 (42%)В таблице 4.2 представлено распределение пациентов по степени вывиха иприменению в ходе оперативного лечения разных техник лечения.Таблица 4.2Распределение пациентов по степени вывиха и применения в ходе оперативноголечения одно- и двухпучковой техники МИРКАССтепень вывиха по классификации RockwoodIIIабс/%IVабс/%Vабс/%Итогоабс/%Однопучковая МИРКАС93/62%24/16%35/22%152/100%Двухпучковая МИРКАС21/19%34/30%57/51112/100%108Как видно из таблицы, при повреждениях 4-го и 5-го типов предпочтениеотдавалосьдвухпучковойметодике.38%пациентов4-5-готипабылопрооперированы с использованием однопучковой методики, это связано с тем,что двухпучковая методика применялась нами лишь с конца 2011 г.4.1 Ближайшие результаты оперативного лечения свежих вывиховакромиального конца ключицыИз таблицы 4.3 следует, что в основной группе у 87% пациентов, полученыхорошие результаты лечения.
В контрольной группе доля таких больных быланиже – 72%.Следует отметить, что удовлетворительные результаты в основной группебыли зафиксированы в 8% случаев, тогда как в контрольной группе значениеэтого показателя было выше – 18% случаев.Таблица 4.3Ближайшие результаты оперативного лечения свежих вывихов акромиальногоконца ключицыРезультатОсновная группа, абс. (%)Контрольная группа, абс. (%)229 (87%)145 (72%)Удовлетворительный22 (8%)36 (18%)Неудовлетворительный13 (5%)20 (10%)264 (100%)201 (100%)ХорошийИтого:Удовлетворительныерезультатывближайшемпериоделечениязафиксированы у 22 (8%) пациентов основной группы и у 36 (18%) контрольнойгруппы. Этот результат у пациентов основной группы, по нашему мнению, былсвязан с техническими ошибками, допущенными во время оперативного лечения,в частности «недовправлением» вывиха более 5 мм.
У пациентов, в лечениикоторых была применена однопучковая методика, имели место случаинесоблюдения рекомендаций по иммобилизации конечности. Это приводило к109недостаточному восстановлению анатомических стабилизаторов ключицы врамках ключично-акромиального сочленения, с сохранением горизонтальнойнестабильности акромиального конца ключицы.Как видно из рисунка 4.1, неудовлетворительные результаты былизафиксированы у 20 (10%) пациентов контрольной группы и у 13 (5%) пациентовосновной группы.
При этом у 6 (3,7%) пострадавших основной группыдиагностировали рецидив вывиха в раннем послеоперационном периоде, 5 (3,0%)пациентам потребовалось повторное оперативное вмешательство.Рис. 4.1. Ближайшие результаты оперативного лечениясвежих вывихов акромиального конца ключицыМы полагаем, что наличие неудовлетворительных результатов в основнойгруппе связано с ошибками, допущенными во время выполнения операции,которые будут подробно описаны в разделе «ошибки и осложнения».Поверхностное нагноение послеоперационной раны, потребовавшее длительногоспецифического лечения, было отмечено у 1 (0,4%) больного.В основной группе средний балл по шкале DASH составил 83,72±12,1(диапазон 40–110).
По шкале VAS этот показатель в основной группе составил1,0±0,6 (диапазон 0–2). В контрольной группе средний балл по шкале DASHсоставил 86,9±15,2 (диапазон 55–140). По шкале VAS этот показатель вконтрольной группе составил 3,9±0,9 (диапазон 3–6). Сравнение значений покритерию Стьюдента показало наличие значимых межгрупповых различий110(t = 1,90 и 2,61, при p < 0,05 и p < 0,01 для показателей DASH и VASсоответственно).Сравнение ближайших результатов оперативного лечения свежих вывиховАКК свидетельствует о том, что анатомическая стабильность, малоинвазивность икороткая продолжительность операции у пациентов основной группы позволилисвести к минимуму частоту послеоперационных осложнений, что такжеблагоприятно сказалась на сроках купирования болевого синдрома.В Таблице 4.4 представлены суммарные доли удовлетворительных инеудовлетворительные результатов при применении одно- и двухпучковойМИРКАС в зависимости от степени вывиха по классификации Rockwood.Таблица 4.4Суммарное количество удовлетворительных и неудовлетворительных результатовпри применении одно- и двухпучковой МИРКАС в зависимости от степенивывиха по классификации RockwoodСтепень вывиха по классификации RockwoodIIIабс/%IVабс/%Vабс/%Итогоабс/%Однопучковая МИРКАС6/18%8/23%19/55%34/96%Двухпучковая МИРКАС001/3%1/3%Как видно из таблицы 4.4, 96% всех результатов, отличных от хороших,были получены при использовании однопучковой МИРКАС.
Следует отметитьчто 78% таких исходов были получены при использовании однопучковойМИРКАС у пациентов с IV и V степени вывиха, что еще раз убедило нас внецелесообразности использования однопучковой методики при 4-5-м типахповреждения, отдавать предпочтение следует разработанной нами двухпучковойметодики. Все осложнения при использовании однопучковой техники при III типебыли связаны с техническими ошибками во время оперативного лечения, которыеохарактеризованы ниже в разделе «Ошибки и осложнения».
Единственный случайосложнения при применении двухпучковой методики был связан с нагноениемпослеоперационной раны.1114.2 Отдаленные результаты оперативного лечения свежих вывиховакромиального конца ключицыОтдаленные результаты являются основным показателем качества лечения.При их оценке исходили из того, что функция поврежденной конечностибольного определяется стабильностью АКС, восстановлением мышечной силы иамплитуды движений. Полученные результаты представлены в таблице 4.5.Таблица 4.5Отдаленные результаты оперативного лечения свежих вывихов акромиальногоконца ключицыРезультатОсновная группа, абс (%)Контрольная группа, абс (%)Хороший223 (84%)113 (56%)Удовлетворительный26 (10%)68 (34%)Неудовлетворительный15 (6%)34 (17%)264 (100%)201 (100%)Итого:Величина доли хороших результатов в основной группе в отдаленномпериоде близка к значению соответствующего показателя в ближайшемпослеоперационном периоде (84%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
