Диссертация (1140609), страница 16
Текст из файла (страница 16)
3.34. Вывих вправлен, фиксирован. Состояние после двухпучковойреконструкции ключично-акромиального сочлененияПослеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением.Срок иммобилизации в косыночной повязке после операции составил 3 дня(до купирования болевого синдрома), после чего больной строго соблюдалрекомендации по реабилитации. Был выписан из стационара через 3 дня после97операции.
Снятие швов проведено в амбулаторных условиях. Больной былосмотрен через 6 недель и 6 месяцев после операции (рис. 3.35).АБРис. 3.35. Результат оперативного лечения через 6 месяцев после операции. А –объём движений (расценен как полный). Б – вид послеоперационного рубца(указан стрелкой)Результат расценен как хороший. Через 6 недель была разрешена полнаянагрузка на конечность. Через 6 месяцев миграции фиксатора и подвывихаключицы не отмечено (рис. 3.36).Рис. 3.36. Вывих вправлен, фиксирован. Состояние после реконструкцииключично-акромиального сочленения. Миграция фиксаторов отсутствует. Суставконгруэнтен3.7 Функциональная реабилитация больныхВосстановительное лечение больных после миниинвазивной реконструкцииАКС разделяли на 2 периода – иммобилизационный и постиммобилизационный.98Длительность иммобилизационного периода составляла от 0 до 6 недель.Определяясрокииммобилизации,мыучитывалиследующиефакторы:использование одно- или двухпучковой МИРКАС в ходе оперативного лечения;тип повреждения по классификации Rockwood; физическая активность пациентадо операции; степень развитости мышечного аппарата области плеча и надплечья;профессиональная деятельность; особенности выполненной операции.Так, иммобилизационный период после применения в ходе оперативноголечения двухпучковой МИРКАС составлял от 3 до 5 дней, т.е.
до купированияболевого синдрома. Однако у 21 пациента этот срок составил 2 недели, в томчисле у профессиональных спортсменов со сниженной критикой к собственномусостоянию.Иммобилизационный период у пациентов, которым в ходе оперативноголечения была использована однопучковая МИРКАС, составил в 22 случаях 2недели. У этих больных учитывали конституциональные особенности и слабуюразвитость мышечного аппарата плечевого сустава, также у этих пациентовпрофессиональная деятельность не была связана с физическим трудом.4-недельная иммобилизация была применена у 71 пациента с 3-м типомповреждения; 6 недель – у 59 пациентов – у всех, больных, в лечении которыхбыла использована однопучковая методика при 4-м и 5-м типах повреждения.
4недельный срок иммобилизации оптимален при повреждениях 3-го типа, тогдакак при 4-5-м типе, при повреждениях как статических, так и динамическихстабилизаторов, необходимый срок иммобилизации составляет 6 недель. Этисроки позволяют регенерировать мягкотканные стабилизаторы ключицы и некритичны в отношении развития тугоподвижности в суставах конечности.Нами применены следующие виды внешней иммобилизации: мягкаякосыночная повязка – у 229 (86,6%) больных; ортез типа повязки Дезо, споследующим переходом на косыночную повязку – у 19 (7,3%) больных; бандажжесткий плечевой – в 16 (6,1%) случаях (рис.
3.37).99а)б)в)г)Рис. 3.37. а) косыночная повязка; б) и в) повязка типа Дезо;г) жесткий плечевой бандажПосле прекращения иммобилизации всем больным в течение 10 днейосуществлялось тейпирование, которое позволяло разгрузить область плеча инадплечья при восстановлении амплитуды движений в плечевом суставе.Необходимо отметить, что вид иммобилизации мы выбирали, учитываяособенности профессиональной деятельности и конституции пациента, а такжекритичности отношения пациента к своему состоянию.При использовании однопучковой МИРКАС пациентам с повышеннойфизической активностью использовали повязку типа Дезо или жесткий плечевойбандаж в течение 2 недель с последующей иммобилизацией верхней конечностикосыночной повязкой до 4 недель с момента выполнения операции.При использовании двухпучковой МИРКАС применялась иммобилизациякосыночной повязкой и переходом в постиммобилизационном периоде на тейпповязки.Функциональную реабилитацию, несмотря на иммобилизацию, начинали спервого послеоперационного дня.
Всем пациентам в течение 10-14 днейрекомендовали осуществлять активные движения в пальцах кисти, тренировкупальцев кисти с помощью резиновых или поролоновых губок. На 2-е суткиназначалифизиотерапевтическоелечение(УВЧ,магнитотерапию).Всемпациентам разрешались активные движения в локтевом суставе в положении лежана спине.С 4 недели разрешалась дозированная пассивная разработка маятниковыхдвижений в плечевом суставе с помощью противоположной верхней конечности.На период разработки движений, длительность которого составляла 10-15 минут в100час 3-4 раза в сутки, иммобилизация временно прекращалась.
С 6-й недели всепациенты начинали активную разработку движений в плечевом суставе.Главным звеном постиммобилизационного периода являлась лечебнаягимнастика, которая проводилась для восстановления движений в плечевомсуставе. Помимо специальных упражнений, направленных на восстановлениефункции верхней конечности, большое внимание уделяли общеукрепляющейгимнастике, положительно влияющей на многие физиологические процессы ворганизме.УпражненияЛФКбылинаправленынапредотвращениеразвитиятугоподвижности в плечевом и локтевом суставах, улучшение кровоснабжения воперированной конечности, уменьшение отека мягких тканей. Использованныйнами комплекс гимнастики, определяемый лечащим врачом совместно сметодистом по ЛФК, включал упражнения для мышц неповрежденныхконечностей, туловища,атакже дыхательныеупражнения.
Упражненияпроводили как без отягощения, так и с помощью специального спортивногоинвентаря (эспандеры, резиновые жгуты, надувные предметы для дыхательнойгимнастики). Первые несколько сеансов ЛФК пациенты проводили под контролемметодиста ЛФК и лечащего врача. В дальнейшем при усвоении техникиупражнений гимнастику больные делали самостоятельно 4-5 раз в день.Следующий этап восстановительного лечения начинался через 6 недель содня операции после рентгенологического контроля и клинического обследования.По прекращении иммобилизации пациентам рекомендовали настойчивоиспользоватьоперированнуюконечностьвбыту(одевание,умывание,причесывание, прием пищи и т.д.).
В течение последующих 4 недельрекомендовали щадящий режим для оперированной конечности (ограниченииношения грузов свыше 3 кг, поднятие руки «выше линии горизонта», исключениерезких движений при попытке «открыть закрытую дверь»).Второй этап постиммобилизационного периода длился 3-4 недели. Кзадачам этого периода относили увеличение амплитуды движений в плечевомсуставе и силы мышц конечности.
Пациентам разрешалось выполнение101упражнений с укороченным рычагом в облегченных положениях с помощьюздоровой руки и гимнастической палки. Разрешалось выполнение этихупражнений в бассейне.Ниже представляем комплекс упражнений ЛФК, рекомендуемый нашимпациентам:1. Исходное положение стоя. Наклон туловища вперед, руки опущены.Маховые движения с небольшой амплитудой прямыми руками вперед, назад,вправо, влево. Кругообразное движение с постепенно возрастающей амплитудой(4-6 раз).2.
Руки перед собой, пальцы переплетены. Сгибая руки в локтевых суставах,отвести плечо (4-8 раз).3. Небольшой наклон в сторону поврежденной конечности. Медленноеотведение руки за спину (до появления боли), сгибать в локтевом суставе (4-6раз).4. Небольшой наклон вперед, руки опущены. Свободно покачивать руками,задерживая их в крайней точке сгибания плечевых суставов (6-8 раз).5. Руки к плечам.
Отведение – приведение плеча (6-8 раз).6. Небольшой наклон вперед, руки опущены, пальцы переплетены.Сгибание в локтевых суставах с отведением плеч до касания кистями подбородка,затем лба (6-8 раз).7. Руки перед грудью. Отводя руки назад, соединить лопатки (4-6 раз).8. Небольшой наклон вперед. Свободным покачиванием развести руки встороны и задержать на короткое время в край них точках движения (4-6 раз).9. Стоя, гимнастическая палка внизу спереди.
Поднять палку нескольковыше горизонтального уровня (4-6 раз).10. Стоя, здоровая рука на поясе, больная – полусогнута в локтевом суставе.Отведение больной руки (6-8 раз).Нарисунках3.38–3.40представленыупражнениядляукреплениядельтовидной и трапециевидной мышцы в условиях тренажерного зала. Важно,чтобы все упражнения не вызывали боли.
Следует обращать внимание больных102на необходимость хорошо расслаблять мышцы плечевого пояса. Если больнойможет активно поднять руку до линии горизонта и удержать ее в этом положениив течение нескольких секунд, можно переходить к третьему (тренировочному)постиммобилизационному периоду.Задачами этого периода считали восстановление полной амплитудыдвижений в плечевом суставе, объема и силы мышц, окружающих плечевойсустав, особенно дельтовидной и трапециевидной, так как именно эти мышцыявляются динамическими стабилизаторами ключицы. Для этого широкоиспользовались упражнения со спортивным инвентарем (палки, булавы, гантели,резиновые ленты, эспандеры) с отягощениями и с сопротивлением.
Разрешаласьтренировканатренажерах(блоковых,Кеттлераидр.).Хорошийвосстановительный эффект давали плавание в бассейне и упражнения в воде,трудотерапия (глажка, стирка, работа рубанком, мытье окон и т.д.).Рис. 3.38. Отведение руки с утяжелением103Рис. 3.39. Отведение руки с утяжелениемРис. 3.40. Упражнение с гантелямиВ заключение данного раздела следует отметить, что успех выполненнойоперации во многом зависит от правильно проведенного восстановительноголечения. Мы столкнулись с фактом недооценки реабилитации больных состороны врачей амбулаторного звена, что в значительной степени связано сотсутствием у них понимания особенностей восстановления больных послевыполнения вышеописанных операций.
Нами подготовлены и направлены всоответствующие учреждения рекомендации для врачей травматологическихпунктовиполиклиник.Схемаалгоритмаоперативноголеченияифункциональной реабилитации больных с вывихами АКК представлена нарисунке 3.41.104Рис. 3.41. Алгоритм лечения свежих вывихов АКК105ГЛАВА 4РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ, ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯОтдалённые результаты были изучены у 264 больных основной группы и у201 больного контрольной группы в сроки до 5 лет после травмы. Также былпроведен анализ исходов лечения и наличия осложнений у пациентов основнойгруппы, которым применялась одно- и двухпучковая методика малоинвазивнойреконструкции.290 пациентов были обследованы в клинике, остальные ответили навопросы в письменной форме или по телефону. При оценке исходов у больных,ответивших на вопросы анкеты письменно, не были использованы данныеобъективного исследования.
Осмотр и опрос пациентов проводились 3-4 раза вгод, с интервалом не менее 3 месяцев. Оценка исходов лечения проводилась поданным последнего обследования.Срок 6 месяцев считали достаточным для оценки ближайших исходовлечения. Как правило, к этому сроку у большинства пациентов полностьювосстанавливались функция плечевого сустава, сила и тонус мышц конечности.Кроме этого, большинство больных вернулись к прежнему уровню физической испортивной активности, профессиональной деятельности. К этому же срокузаканчивались процессы регенерации тканей, поврежденных мягкотканныхстабилизаторов ключицы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
