Диссертация (1140609), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Моделируют две «блок-системы» способом, аналогичнымтаковому при использовании однопучковой методики, каждая «блок-система»состоит из двух опорных площадок и нити. Затем опорную площадку каждой«блок-системы» вводят в сформированный ранее в клювовидном отростке канал,при помощи толкателя, как при однопучковой методике.
С помощью сверладиаметром 4,3 мм формируют 2 сквозных туннеля в ключице, в проекцияхприкреплений lig. сonoideum и lig. trapezoidum. Далее при помощи иглы Дюшанапроводят петлю через каналы в ключице и выводят из раны. С помощью таких жеманипуляций, как при однопучковой методике, проводят опорные площадкиснизу вверх на ключицу, последовательно опорную площадку каждой «блоксистемы» в ранее высверленные каналы на ключице. Попеременным натяжениемконцов нити обоих «блок-систем» опорные площадки стягиваются между собой,осуществляя фиксацию вправленного АКК. Концы нити связываются междусобой.На этапе исследования при 4-м типе вывиха АКК у 13 пациентов мыиспользовали двухпучковую «V-образную» динамическую фиксацию АКК. Вэтом случае техника операции отличалась высверливанием двух каналов включице, в проекциях прикрепления клювовидно ключичных связок (рис.
3.23 а,б). 2 опорные площадки устанавливались на ключицу, а одна опорная площадка –под клювовидный отросток. Формировалась «блок-система» состоящая из 3опорныхплощадок.Связываласьклассическаяблок-система(основная),описанная в разделе 3.1, далее к одной из опорной площадок, подвязывали ещеодну опорная площадка. Основная блок-система, располагавшаяся медиальнееАКК, обеспечивала вертикальную стабильность ключицы.89а)б)Рис. 3.23. а) рентгенконтроль после выполнения V-образной ма-лоинвазивнойреконструкции ключично-акромиального сочленения; б) схема V-образноймалоинвазивной реконструкции ключично-акромиального сочлененияГоризонтальную стабильность ключицы обеспечивала дополнительнаясистема«нить-опорнаяплощадка»,располагающаясяближекАКК.Располагающаяся медиальнее АКК система натягивалась первой.
Следуетотметить, что данную модификацию методики в настоящее время мы пересталиприменять ввиду того, что для формирования двух блок-систем приходилосьиспользовать более тонкую нить, проведение нити диаметром 1 мм непредставляется возможный из конструктивных особенностей опорной площадки.99 пациентам с 4-5-м типом повреждения была выполнена двухпучковаядинамическая фиксация АКК с формированием двух полноценных «блок-систем»(рис.
3.24, 3.25).а)б)Рис. 3.24. а) рентгенконтроль после выполнения двухпучковой малоинвазивнойреконструкции ключично-акромиального сочленения; б) схема выполнениядвухпучковой малоинвазивной реконструкции ключично-акромиального сочленения90Рис. 3.25.
Схема расположения опорных площадок (фото на муляжах)Считаем эту методику оптимальной для 4-5-го типа вывиха с повреждениемкак динамических, так и статических стабилизаторов ключицы, поскольку при ееиспользовании биомеханическое распределение вектора сил, максимальноприближенное к анатомическим, обеспечивает высокую стабилизирующую рольблок-систем.Двухпучковую стабилизацию ключицы также считаем показанной кприменению у спортсменов, чья профессиональная деятельность связана свысокой нагрузкой на плечевой пояс, даже при 3-м типе повреждения.
Даннаямодификация МИРКАС была нами применена не только у пациентов, активно незанимающихся спортом, но и у профессиональных спортсменов, занимающихсятакими видами спорта, как большой теннис, вольная и греко-римская борьба,хоккей и другие. Результаты лечения были расценены как хорошие, подробноописаны в главе 4.Клинический пример № 1Больной К., 23 года. Поступил в клинику с диагнозом: ЗЧМТ. Сотрясениеголовногомозга.Двустороннееповреждениеключично-акромиальныхсочленений. Ушиб мягких тканей левого предплечья.
Пострадал в результатеДТП. Больному проведен комплекс клинико-инструментальных обследований.Диагноз: Вывих акромиального конца правой ключицы тип 4. Вывихакромиального конца левой ключицы тип 5 (рис. 3.26).91Рис. 3.26. Рентгенограмма в проекции Zanca обеих надплечий (вывиха АКК собеих сторон (верх с грузом в обеих руках, низ – без груза)Проведено поэтапное оперативное лечение.
Этап 1. Выполнена V-образнаяминиинвазивная реконструкция ключично-акромиального сочленения справа(рис. 3.27).Рис. 3.27. Рентгенконтроль после выполнения V-образной мини-инвазивнойреконструкции ключично-акромиального сочлененияБольной выписан из стационара на 3-и сутки после операции, назначен курсреабилитации.Через 10 недель после восстановления амплитуды движений в правойверхней конечности проведен второй этап оперативного лечения Двухпучковая92мин инвазивная реконструкция ключично-акромиального сочленения слева (рис.3.28).Рис. 3.28. Рентгенконтроль после выполнения двухпучковоймалоинвазивной реконструкции ключично-акромиального сочлененияЧерез 12 недель после травмы пациент полностью восстановил амплитудудвижений, мышечную силу обоих верхних конечностей. Качество жизнивернулось на уровень до травмы. Результат нами расценен как хороший (рис.3.29).Рис.
3.29. Пациент внешний вид надплечий и объём движенияв верхних конечностях933.6 Показания и противопоказанияВ качестве показаний к применению одно- и двухпучковой миниинвазивнойреконструкции мы рассматриваем:Все свежие вывихи акромиального конца ключицы по классификацииRockwood третьего типа до 5 дней показана однопучковая реконструкция.Пациентам с третьим типом с давностью травмы более 5 дней и пациентам 4-5-готипов показана двухпучковая реконструкция. Основанием для данных показанийявляются результаты нашего исследования, которые будут описаны в главе 4.Пациентам с третьим типом повреждения старше 50 лет считаемнепоказанным оперативное лечение, что определили на основании выводовFakuda et al.
(2001) которые в ходе исследования установил, что частотаположительных исходов после оперативного лечения повреждений 3-го типа улиц старше 50 статистически не отличается соответствующей частоты прииспользовании консервативных методов лечения.К абсолютным противопоказаниям применения метода относим:– наличие сопутствующей общесоматической патологии, при которойпротивопоказано проведение плановых хирургических вмешательств;– наличие соматической патологии, сочетающейся с остеопорозом.К относительным или временным противопоказаниям относим повреждениякожных покровов и мягких тканей в оперируемой зоне в виде: эпидермальныхпузырей (фликтен), отслойки кожи, участков некроза, обширных ссадин икровоподтеков.Клинический пример № 2Больная М., 25 лет. Поступила в клинику с диагнозом: вывихакромиального конца левой ключицы 3-й степени по классификации Rockwood.Травма получена в быту, больная упала на вытянутую руку на даче (непрямоймеханизмтравмы).поступлении.Нарисунке3.30представлена рентгенограммапри94Послепредоперационнойподготовки,включающееклиническоеобследование, инструментальные и лабораторные исследования, консультацияанестезиолога, при отсутствии абсолютных противопоказаний пациентка былапрооперирована на 5-е сутки после травмы.Рис.
3.30. Рентгенограмма обоих надплечий. Стрелками показаны отличающиесярасстояния на поврежденном (слева) и здоровым (справа) надплечьеВходереконструкцииоперативноголеченияпримененключично-акромиальногометодсочленениямалоинвазивной(рис.3.31).Послеоперационный период гладкий, на 5-е сутки швы сменены на стрипы ранызажили первичным натяжением.Рис. 3.31. Вывих вправлен, фиксирован.Состояние после реконструкции ключично-акромиального сочлененияКонечность иммобилизована косыночной повязкой сроком на 4 недели.
На7-е сутки пребывания в стационаре больная была выписана. Через 3 месяцапациентка была осмотрена, функция конечности в полном объёме (рис. 3.32).95Следует отметить, что больная самовольно прекратила иммобилизацию через 2недели после операции. Однако учитывая физическую и профессиональнуюактивность пациентки данный факт не отразился на исходе лечения. Результатоценен нами как хороший.Рис. 3.32. Результат оперативного лечения через 3 месяца после операции:а) вид послеоперационного рубца (указан стрелкой); б), в), г) – объём движенийрасценен как полныйКлинический пример № 3Больной У., 35 лет.
Поступил в стационар по направлению из травмпункта.Диагноз: вывих акромиального конца левой ключицы тип V поклассификации Rockwood. Травма получена в быту, упал на левое плечо, катаясьна сноуборде (прямой механизм травмы) (рисунок 3.33). Анамнез пациента безособенностей.96Рис. 3.33. Результаты проведенного рентгенологического исследования. Слевапереднезадняя проекция, справа – Zancа, стрелками указаны расширениярасстояния между клювовидным отростком лопатки и ключицейПредоперационнаяподготовкавключалаклиническоеобследование,инструментальные и лабораторные исследования, консультации терапевта,анестезиолога. Абсолютных противопоказаний к хирургическому лечениювыявлено не было.Больной был прооперирован на 4-е сутки после травмы с применениеоднопучковоймалоинвазивнойреконструкцииключично-акромиальногосочленения. Послеоперационный снимок представлен на рисунке 3.34.Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
