Диссертация (1140609), страница 13
Текст из файла (страница 13)
С2009 г. мы стали применять данный метод в практике лечения свежихповреждений АКС на базе кафедры травматологии ортопедии и военно-полевойхирургии ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России. Со временем,анализируяошибкииосложненияпослепримененияданногометодаоперативного лечения, мы усовершенствовали технику операции, что позволилоупростить некоторые этапы операции, а также минимизировать риск техническихошибок.
Нерешенной проблемой оставалась сохраняющаяся горизонтальнаянестабильность в АКС после применения данной методики в ходе оперативноголечения у пациентов 4-м и 5-м типом вывиха. Исходя из этого нами быларазработана двухпучковая методика реконструкции с использованием тех же75фиксаторов, с 2011 г. этот подход применялся в лечении пациентов с 4-м и 5-мтипами повреждения.Методика позволяет более анатомично восстанавливать АКС и исключаетналичие в послеоперационном периоде как вертикальной, так и горизонтальнойнестабильности. Получен патент на изобретение Российской Федерации №2636856 от 28.11.2017.Метод малоинвазивной одно- и двухпучковой реконструкции позволяетвосстановитьанатомическиесоотношениявКАС,непрепятствуяфизиологической подвижности ключицы в рамках последнего.
Принцип методазаключаетсявформированиинитевогосеркляжамеждуключицейиклювовидным отростком лопатки на опорных площадках (flipptack), введенныхчерез высверленные каналы, соответственно в ключице и клювовидном отростке.По данным автора (Petersen), биомеханические исследования показали, чтостабилизацию клювовидно-ключичного сочленения возможно получить присочетанном использовании нити и фиксационной кнопки. При этом дажециклическая нагрузка не привела к прорезыванию серкляжа. Комбинация«фиксационная кнопка-нить» позволила добиться той же прочности на разрыв,как и при использовании обычного нитевого серкляжа, прочность на разрыв приэтом увеличилась почти в 2 раза по сравнению с фиксацией шовным якорем.Преимуществаданныхметодовочевидны,книмотносятся:малоинвазивность (разрез составляет не более 3 см), возможность снижения доминимумарискаповреждениянейроваскулярныхструктурспомощьюиспользования специальных направляющих; в ходе оперативного вмешательстваключично-акромиальный сустав не обнажается, не подвергаются травматизациимягкотканыеобразованияключично-акромиальногосустава;простотавыполнения; короткая продолжительность операции (в среднем от 20 до 40минут); отсутствие необходимости удаления имплантата.
Отдельно следуетотметить, что применение данного метода не нарушает анатомию и биомеханикуКАС.763.2 Алгоритм лечения свежих вывихов акромиального конца ключицыПри повреждениях Типа 1 лечение сводилось к приему обезболивающихпрепаратов при сохраняющемся болевом синдроме; локальной холодовойтерапии, способствующей спаданию отека; использованию согревающих мазей(послеспаданияотёка),способствующихулучшениюмикроциркуляции;физиотерапевтическому лечению. Важнейшим условием считали соблюдениебольными щадящего режима для поврежденной конечности с ограничениемнагрузок и «пиковых» движений (поднятие конечности выше линии горизонта) до2 недель с момента травмы. Необходимость соблюдения щадящего режима былаобусловленапрофилактикойдополнительноготравмирования.Внешняяиммобилизация при данном типе повреждения нами не применялась.Для лечения повреждений типа 2 также считали достаточным ограничитьсяконсервативной терапией, включающей в себя все мероприятия, описанные дляповреждений типа 1.
При данном типе повреждения считали обязательнойвнешнюю иммобилизацию косыночной повязкой сроком до 2 недель с моментатравмы.Впоследниегодымыширокоиспользуемметодтейпирования,рассматривая его в качестве варианта иммобилизации АКС. По нашему мнению,этотметод,оптимальным,заимствованныйпозволяющимизспортивнойкупироватьтравматологии,болевойсиндром,являетсяограничитьнежелательные движения в плечевом суставе и создать условия для полноценнойрегенерацииповрежденныхсвязочныхстабилизаторовключицы.Длятейпирования мы использовали лейкопластырные ленты. Необходимо отметить,что сразу же после тейпирования пациенты отмечали значительное снижениеболевогосиндрома.Такжеприменяливременноетейпированиеиприповреждениях 3-4-го типа в случаях, когда в силу общего состояния пациента илиорганизационных причин, выполнение операции в течение первой недели послетравмы не представлялось возможным.77Ниже рассмотрены особенности техники тейпирования (рис.
3.11). Участоктела, где производится тейпирование, должен быть чистым, сухим, волосянойпокров сбрит. Правильное тейпирование не должно причинять неудобств,болевыхощущений,вызыватьонемение,покалывание,нарушениекровообращения и т.д.Этап 1. Накладывать тейп необходимо начинать с закрепляющих туров,надавливая на ключицу.
Каждый последующий оборот лейкопластыря долженприкрывать предыдущий оборот наполовину или на две трети. Лейкопластырныеполоски следуют натягивать равномерно, чтобы полосы не смещались, необразовывали складок и перетяжек и не отклеивались от поверхности тела.Этапы 2 и 3 состоят из наложения тейпа вдоль плеча, по боковой ивнутренней его поверхности.Этап 4 – наложение закрепляющего тура на плечо. В конце наложения тейпаего закрепляют контрольными турами.Рис.
3.11. Этапы наложения тейп-повязок78Третий тип повреждения у профессионально и социально активныхпациентов в возрасте до 50 лет, четвертый и пятый типы повреждений у всехкатегорий пациентов мы считаем прямым показанием к оперативному лечению.Особенности повреждения данного типа, их диагностика, подробно рассмотреныв главе 2, поэтому в данном разделе мы остановимся на описании этапов всегопериоперационного периода лечения больных с вывихом АКК с применениеммалоинвазивной реконструкции ключично-акромиального сочленения.3.3 Предоперационная подготовка и обезболиваниеВ определенной мере успех оперативного лечения пациентов с вывихомакромиального конца ключицы зависит от правильной и своевременнойпредоперационной подготовки.
Она включала в себя мероприятия, направленныенаопределениестепенивывиха,оценкуобщегосостояния,выявлениесопутствующих заболеваний и повреждений, их коррекцию, предоперационнуюиммобилизацию конечности.Всепациенты,принимавшиеучастиевисследовании,былигоспитализированы в экстренном порядке. При поступлении им проводиласьиммобилизация косыночной повязкой, что значительно снижало болевой синдромиспособствовалоснижениюинтенсивностинарастанияотека.Дляпредоперационной фиксации целесообразно использовать именно косыночнуюповязку, поскольку последняя позволяет достигать обезболивающего эффекта,добиваться хорошей экстензии, а также избежать нежелательных осложнений,возникающих при гипсовой иммобилизации.Всемпациентампередоперациейбылопроведенообследование,включавшее клинико-лабораторные исследования, рентгенографию груднойклетки, ЭКГ, осмотр терапевта.
По показаниям назначались консультации:невролога, эндокринолога, хирурга, нейрохирурга и других специалистов,производиласьзаболеваний.медикаментознаякоррекциясопутствующихсоматических79Большинство отечественных и зарубежных травматологов считают, чтолучшими сроками для оперативного вмешательства при свежих вывихахакромиального конца ключицы являются 1-5-е сутки с момента травмы. К этомувремени заканчивается клиническое и лабораторное обследование, проводитсякоррекциянарушенныхфункцийорганизма,оцениваетсяоперабельностьпациента.
Мы разделяем данное мнение, однако также являемся сторонникамиоперативных вмешательств, выполняемых в ургентном порядке. Чем раньшепроводится операция, тем технически более простым является ее выполнение.Становится доступной ранняя активизация пациента, что значительно уменьшаетвероятность соматических осложнений. Такая возможность появляется привыполнении малоинвазивных щадящих оперативных методик, к которымотносится реконструкция ключично-акромиального сочлененияЗа 1-2 суток до оперативного вмешательства пациент осматривалсяанестезиологом.Наоснованииоценкисостоянияпациентаиданныхобследования оценивался анестезиолого-операционный риск, осуществлялсявыбор метода обезболивания, назначалась премедикация.
При выборе видаанестезиологического пособия предпочтение отдавалось регионарной анестезии.Известными преимуществами регионарной анестезии по сравнению с общейявляются высокая эффективность и безопасность, уменьшение выраженностиболевогосиндромапослеоперации,улучшениемикроциркуляциивоперированной конечности, профилактика тромбообразования.Большинство операций (388 пациентам – 83,5%) было выполнено подпроводниковой анестезией. Введение анестетика в межлестничное пространствопозволяет обеспечить полную сенсорную и моторную блокаду надплечья, свестик минимуму выраженность операционного стресса. Для проводниковой анестезииприменяли лидокаин и маркаин.У 16 пациентов (6,1%) был использован эндотрахеальный наркоз.803.4 Хирургическая техника однопучковой малоинвазивной реконструкцииключично-акромиального сочлененияВданномразделемыподробнорассматриваемособенностиусовершенствованной и оптимизированной техники выполнения одно- идвухпучковой реконструкции, разработанные нами ориентиры, существеннооблегчающиевыполнениеоперации.Проанализированыдопущенныеоперационные ошибки, а также осложнения раннего послеоперационного ипозднего реабилитационного периодов.Этап 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
