Диссертация (1140609), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В нашем исследовании в 74% случаев отдавали предпочтениепроекции Zancа, поскольку, по нашему мнению, эта проекция обладает той же65информативностью, что и проекция с грузом, при этом технически является болеедоступной.а)б)в)Рис. 2.25. а) передне-задняя проекция (подвывих ключицы тип II);б) Р-грамма с нагрузкой (заметное расширение суставной щели, чтосвидетельствует о III типе повреждения; в) проекция Zancа (положение ключицыаналогично рентгенограмме с нагрузкой, хотя груз при этой проекции неиспользуется)Сложнее оценить степень расширения суставной щели. В норме ширинасуставной щели составляет от 1 до 3 мм [Zanca P., 1991].
С возрастом ее величинауменьшается и к 60 годам составляет только 0,5 мм. Учитывая это, любоерентгенологическое исследование должно захватывать оба КАС.Для выявления заднего вывиха ключицы может оказаться полезнойаксиальная проекция. Если расстояние между ключицей и клювовиднымотростком нормальное, при этом клинически выражена симптоматика вывиха,можно заподозрить возможность перелома клювовидного отростка. Этот переломлучше визуализируется в проекции Stryker, при которой рука на сторонеповреждения заведена за голову, а луч направлен в центр подмышечной впадины(рис. 2.26).В этой проекции клювовидный отросток лопатки виден очень четко (рис.2.27).В отдельных случаях, когда на рентгенограмме не удается оценить степеньсмещения ключицы, что возможно, например, при 4-м типе повреждения, дляоценки степени смещения и документирования вывиха АКК используетсякомпьютерная томография с 3D-моделированием (рис.
2.28).66Рис. 2.26. Проекция Stryker при подозрении на перелом клювовидного отросткаРис. 2.27. Рентгенограмма в проекции Stryker.Хорошо прослеживается клювовидный отросток лопаткиРис. 2.28. Компьютерная томография с 3D-моделированием. Стрелками указаносмещениеключицыотносительноакромиальногоотросткалопатки(комбинированное смещение по вертикали и горизонтали)В условиях роста технической оснащенности современных клиник, врачдолжен представлять себе возможности каждого исследования и ориентироватьсяв тех ситуациях, когда можно ограничиться использованием одного из них либо,67когда необходимо их сочетание. Показаниями к ультразвуковому исследованиюсчитаем частичные повреждения связочного аппарата ключично-лопаточногосочленения, которые относили ко II степени по классификации Rockwood, а такжезастарелые вывихи ключицы.При сравнении данных УЗИ можно определить расширение суставной щелиАКС на стороне повреждения (рис.
2.29). Однако чувствительность метода невсегда оказывается достаточной для распознавания характера повреждений.Крометого,надостоверностьисследованиямогутвлиятькакконституциональные особенности пациента, так и помехи, возникающиевследствие определенной специфики формирования изображения.
В нашемисследовании лишь у 8 пациентов было выполнено УЗИ исследование.Рис. 2.29. Ультразвуковая картина вывиха АККСледует отметить крайне высокую информативность магнитно-резонанснойтомографии (рис. 2.30). Однако необходимость применения данного метода приострых повреждениях связана с редкими для данной патологии трудностямипостановки диагноза или отсутствием других инструментальных методовобследования.В заключение данного раздела необходимо отметить, что использованиевышеописанного комплекса клинико-инструментальных методов исследованияпозволяет с максимальной достоверностью своевременно диагностироватьсвежий вывих АКК и выработать оптимальную тактику лечения.
Схемадиагностики повреждения представлена на рисунке 2.31.68Рис. 2.30. МРТ. Аксиальная проекция. Стрелка указывает на участок поврежденияхряща на суставном концеРис. 2.31. Схема диагностики пациентов с патологией АКС2.5 Статистическая обработка полученных данныхСтатистический анализ результатов исследования выполняли с помощьюстатистической программы «Statistica 10,0». Количественные показатели былипредставлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего. Для69описания качественных показателей были рассчитаны частоты встречаемости впроцентах от общей численности каждой группы.Нормальность распределения данных оценивали по критерию Колмогорова– Смирнова.
Для оценки статистической значимости различий между выборкамиприменяли t-критерий Стъюдента (в случае, если была доказана принадлежностьвыборок к нормальным распределениям) и непараметрический критерий Манна –Уитни.Проводили расчет показателя χ2 для определения различий частотыпроявлений признаков в группах обследуемых больных с использованиемпоправки Йетса.Пороговое значение для уровня статистической значимости нулевойгипотезы (р) при всех межгрупповых сравнениях было принято равным 0,05.70ГЛАВА 3ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖИХ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ3.1 Методы оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицыНа протяжении многих лет в клинике неоднократно менялись подходы клечению больных со свежими вывихами АКК.
Это было связано с разработкойновых оперативных методик, металлических фиксаторов, видоизменялисьпринципы реабилитационного лечения. Долгое время при повреждениях Типа 3-5нами применялось консервативное лечение, заключающееся в наложенииповязки-портупеи по Сальникову. К сожалению, исходы такого лечения оказалисьв большинстве случаев неблагоприятными. В последние 10 лет мы отдаемпредпочтение оперативным методам лечения таких повреждений. Этапыэволюции нашей клинической работы будут представлены ниже.При этом необходимо рассмотреть использованные нами ранее ригидныеспособы фиксации АКК. Считаем необходимым кратко рассмотреть осложнения,связанные с этими операциями и обосновать выбор в пользу минимальноинвазивной анатомической реконструкции акромиально-ключичного сочленения.Результаты анализа осложнений лечения представлены поэтапно в ходе описанияклинического материала.До 2009 г. при повреждениях Типа 2-5 в клинике применялись различныеметодики ригидной (жесткой) фиксации АКК.
Однако на сегодняшний день этиметодики устарели, их применение часто приводит к различным осложнениям,рецидивам вывиха, требует выполнения повторной операции по удалениюметаллических фиксаторов и др.До настоящего времени одним из наиболее часто используемых методовостается остеосинтез крючковидной пластиной, который был использован врамках нашей работы у пациентов контрольной группы.Методнеявляетсямалоинвазивным,хотясовременныепластиныпозволяют проводить остеосинтез через разрезы не более 10 см (рис. 3.1).
Однако71при его выполнении область сустава все равно обнажается, следовательно,сохраняется риск нагноения в суставе.Рис. 3.1. Фото пациента после остеосинтеза крючковидной пластиной.Послеоперационный рубец в проекции ключично-акромиального суставаВ нашей практике часто наблюдался переломом фиксатора, что былосопряжено со сложностями выполнения хирургического вмешательства дляудаления отломков (рис. 3.2-3.4).Рис. 3.2. Крючковиднаяпластина. ПереломфиксатораРис. 3.3. Удаленныепосле остеосинтезадеформированныепластиныРис. 3.4.
Рентгенограммапосле остеосинтезакрючковиднойпластиной. ДеформацияпластиныОпыт использования метода продемонстрировал нарушения биомеханикисустава, часто наблюдались такие осложнения, как деформация фиксатора.При разработке движения крючок пластины оказывает давление наакромион, что нередко приводит к возникновению пролежней акромиона,развитию импинджмент-синдрома (рис.
3.5, 3.6).72Рис. 3.5. Рентгенограмма послеостеосинтеза крючковиднойпластиной. Стрелкой указанпролежень ключицыРис.3.6. Рентгенограмма надплечья,остеофит акромиона, импинджментсиндромТакже у большой доли больных, включенных в исследование, был выявленартроз ключично-акромиального сустава (рис. 3.7 а, б).а)б)Рис. 3.7. а) рентгенограмма после удаления крючковидной пластины через 8месяцев после остеосинтеза. На рентгенограмме выявлен артроз ключичноакромиального сустава, оссификация ключично-клювовидных связок (показанострелками); б) рентгенограмма после удаления крючко-видной пластины через 6месяцев после остеосинтеза. На рентгенограмме выявлен артроз ключичноакромиального сустава (показано стрелкой)Кнедостаткамметодаследуетотнестинеобходимостьудаленияимплантата, а, следовательно, два периода послеоперационной реабилитации.По нашему мнению, сочетание применения двух ригидных методик влечении повреждения АКС недопустимо.
Блокирование данного сочленения73неминуемо приведет к перелому либо фиксатора, либо костных структур. Нижепредставлены рентгенограммы, подтверждающий данный факт (рис. 3.8-3.10).Рис. 3.8. Послеоперационная рентгенограмма.Применение двух ригидных методикРис. 3.9. Послеоперационная рентгенограмма через 4 недели. Перелом пластины,пролежень акромиона, перелом клювовидного отростка, рецидив вывихаРис. 3.10.
Послеоперационная рентгенограмма. Вывих акромиального концаключицы в условиях остеосинтеза крючковидной пластиной и остеосинтеза поWeber. Миграции, перелом фиксаторов, рецидив вывихаВсе вышеописанные осложнения, развившиеся при использовании ранееприменяемыхметодовфиксацииключично-акромиальногосочленения,74способствовали поиску и обоснованию применения нового метода, позволяющегоизбегать данных осложнений.Как указано в главе 1, для стабилизации АКС применяется большоеколичество методов.
При этом основной проблемой их использования, по нашемумнению, является применение жестких имплантатов, т.к. из-за воздействиямультиаксиальных сил фиксация жесткими имплантатами может ослабевать.Другой недостаток заключается в необходимости удаления фиксатора. Поэтомубылиразработаныспособыклювовидно-ключичногосоединениясиспользованием прочных нитей. Принцип этих методов заключается всоединении клювовидно-ключичных связок с целью сокращения сроков лечениябез последующей операции по удалению имплантата.Впроцессеоценкипримененияметодикбылоустановлено,чторасположение серкляжа в переднем отделе клювовидного отростка можетпривести к неполному вывиху ключицы кпереди, а вращательные движенияключицы могут привести к прорезыванию нитью кости. Однако главная проблемаиспользования нитевого серкляжа заключается в большой инвазивностиоперации.Профессором Petersen и доктором Zantop (Германия) была разработанаминиинвазивная техника реконструкции ключично-акромиального сочленения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
