Диссертация (1140609), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Голова,как правило, была слегка повернута и наклонена в сторону повреждения дляуменьшения боли за счет расслабления поврежденной трапециевидной мышцы. Увсех больных при обследовании в сроки до 2 суток отмечалось ограничениедвижений в плечевом суставе из-за болей.При осмотре у только 87% больных с повреждениями 3-4-5-го типаопределялась «ступенеобразная» деформация надплечья в проекции КАС,связанная с выстоянием ключицы над акромионом. При такой дисконгруэнтностинадплечья осмотр пациента со спины позволял достоверно оценить степеньдеформации (рис. 2.16).АБРис.
2.16. А – вид пациента спереди. Б – вид пациента сзади (стрелками указанаступенеобразная деформация)Выраженностьдеформациикосвенносвидетельствовалаостепениповреждения КАС (вывих или подвывих). Так, при вывихе акромиальный конец58выстоял значительно, его наружная поверхность прощупывалась под кожей, а придвижении лопаткой ключица оставалась неподвижной. В то же время принеполном вывихе ключица сохраняла связь через клювовидно-ключичную связкуи двигалась вместе с лопаткой. При этом прощупать наружный конец ключицычасто не удавалось.Важно подчеркнуть, что признаки нестабильности наружного концаключицы могут появляться не сразу после травмы, а через 3–5 и более дней, помере регрессирования отёка, когда патологическая деформация будет проявлятьсяболее четко.
Именно поэтому крайне важным считаем проведение полноценногообследования пациентов в ближайшие часы после травмы, до нарастания отекамягких тканей.При пальпации в проекции акромиально-ключичной связки у 76% больныхотмечалась болезненность различной степени выраженности. При давлениипальцем на выстоящий дистальный конец ключицы он смещался вниз, а припрекращении давления возвращался на прежнее место (рис.
2.17). Данныйсимптом «клавиши» является классическим симптомом верхнего смещенияключицы при вывихах типа 3-5. Считаем обязательным сравнительноевыполнение этого теста и на неповрежденной стороне. При этом следуетучитывать, что амплитуда смещения ключицы относительно акромиона нанеповрежденном надплечье может достигать в норме 0,5–1 см.АБВРис. 2.17. Тест клавиши: А – вывих АКК; Б – давление на АКК пальцами;вправление ключицы; В – прекращение давления, рецидив вывиха59При дифференциальной диагностике частичных или полных вывихов АККнеобходимо в положении пациента стоя провести тракцию поврежденнойконечности вниз.
Эта манипуляция дает возможность более информативновизуализировать «ступенеобразную» деформацию при полном разрыве КАС. Принеполных вывихах ключица вместе с плечом переместится книзу, при этомстепеньвыстояниянадавливаниемнаключицынеакромиальныйизменится.конецВывихключицылегкосвправляетсяодновременнымприподниманием, оттягиванием кзади и ротацией кнаружи неотведенного плеча.Приэтомощущаетсяскольжениесуставныхповерхностейключично-акромиального сочленения.Важно помнить, что боли в области КАС могут быть связаны не только стравмой, но и с дегенеративными изменениями в нем, в связи с чем их надодифференцировать от болей, возникающих вследствие патологических процессовв плечевом суставе. Mazzocca A.D. et al.
(2013) рекомендуют для уточнениялокализации поражения проводить стрессовый тест с поднятием и приведениемплеча, который оказывается положительным в 22% случаев. Техника выполненияэтого теста не представляет сложности. Для этого верхнюю конечность наповрежденной стороне медленно поднимают до 90° и затем укладывают на грудьпри сгибании в локте также до 90° (рис. 2.18).
При этом происходит усилениеболи именно в КАС. Для повышения эффективности дифференциальнойдиагностики локализации патологии может быть использована локальнаяанестезия.60Рис. 2.18. Схема выполнения теста Mazzocc'aДиагностическим также является тест O’Brien, который в 29% случаевпозволял нам более точно определить локализацию повреждения. В ходе еговыполнения конечность сгибается до 90° в плечевом суставе, локтевой суставразогнут.
При приведении руки на 10-15° осуществляются максимальнаясупинация и пронация предплечья (рис. 2.19). Если боль возникает примаксимальной супинации, это свидетельствует о заинтересованности КАС, еслиже при максимальной пронации – то это более характерно для пораженияпереднего отдела плечевого сустава в основном за счет патологии суставной губыили сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.Рис. 2.19.
Схема выполнения теста O’Brien61Котельников Г.П. и др. (2006) описали оригинальный клинический тест,который назвали «симптомом скрещенных рук». Нами этот тест был использованв 46% случаях. Выполнение теста заключается в следующем: больного просятрасслабить мышцы плечевого пояса, а затем максимально привести руки,скрещивая их перед собой. При этом лопатка смещается к средней линии, аакромион, как пишут авторы, выдавливает ключицу кверху. Этот тест можетоказаться полезным при нечетком симптоме «клавиши».2.4 Инструментальная диагностика при повреждениях ключичноакромиального сочленения в остром периоде травмыКлиническиточноопределитьстепеньповрежденияключично-акромиального сочленения практически невозможно, поэтому проведениерентгенологического исследования при данной травме является обязательным.Исследование следует проводить в положении стоя с опущенными вдоль теларуками. Выполнение снимков в положении пациента лежа может привести кдиагностическим ошибкам поскольку КАС может быть дисконгруэнтным.Необходимо учитывать различное мышечно-сухожильное влияние лопатки привоздействии на нее силы притяжения в различных положениях тела.
Этим такжеобъясняется невыраженность характерной клинической симптоматики вывихаАКК в положении пациента лежа.На рисунке 2.20 представлены рентгенограммы одного и того же пациента вположении лежа (А) и стоя (Б) без интервала по времени. Оба снимка сделаныпосле операции. Результат на снимке А можно трактовать как сохраняющийсяподвывих в КАС, однако на снимке Б, выполненном этому же пациенту вположении стоя видно, что подвывиха ключицы нет, сустав конгруэнтен.62Рис. 2.20. а – вид пациента в положении лежа;б – вид пациента в положении стояДля сравнительной оценки и более точной дифференцировки степениповреждения КАС необходимо выполнять рентгенограммы обоих ключичноакромиальныхсочлененийвпередне-заднейпроекции.Выполнениерентгенограммы на одной пленке позволяет получить более достоверныерезультаты (рис. 2.21).Рис.
2.21. Стрелками указаны расстояния между клювовидным отросткомлопатки и ключицей на поврежденной и здоровойНельзя ограничиваться выполнением рентгенограммы в передне-заднейпроекции поврежденного КАС. Во время исследования пациент можетнепроизвольно поднять поврежденную конечность, что делает невозможнымточное определение величины смещения ключицы над акромионом и расстояниямежду ключицей и клювовидным отростком лопатки. При этом также ухудшаетсявизуализация КАС, приводящая к диагностическим ошибкам.63Дляпредотвращенияуказанныхпроблемоптимальнымсчитаемиспользование проекции Zanca, при которой выполняется рентгенограмма впередне-задней проекции с наклоном трубки на 10-15° вверх (рис. 2.22).
Даннаяпроекция позволяет четко визуализировать костные структуры КАС за счётувеличения площади костных структур, через которую проходит рентгеновскоеизлучение. У 83% больных, включенных в настоящее исследование, даннаяпроекция позволила своевременно и правильно диагностировать вывих АКК.Рис. 2.22.
Рентгенограмма в проекции Zanca при патологииключично-акромиального суставаУ 72% больных для дифференциальной диагностики 2 и 3 степениповреждения КАС была выполнена рентгенография с нагрузкой (груз 3–5 кг вкаждую руку). Выполнялись рентгенограммы обоих КАС в прямой проекциии/или в проекции Zanca.
Как правило, на стороне повреждения происходилорасширение суставной щели (2-я степень повреждения) или увеличение смещениядистального конца ключицы вверх, которое определялось измерением расстояниямежду нижним краем ключицы и верхним краем клювовидного отростка до ипосле нагрузки (3-я степень повреждения).
Увеличение этого расстояния на 2550% по сравнению со здоровой «стороной» указывает на полный разрывключично-клювовидных связок (рис. 2.23).64Рис. 2.23. Схематическое изображение выраженного смещения АККвверх при нагрузкеПри проведении стрессового нагрузочного теста расстояние междуключицей и клювовидным отростком в здоровом КАС не расширяется. В случаеналичия патологии – это расстояние увеличивается (рис. 2.24). Следует отметить,что вследствие болевых ощущений пациент рефлекторно напрягает мышцыповрежденной конечности, что как правило, снижает информативность данноговида исследования.
Исходя из этого мы рекомендуем привязывать груз кповрежденной конечности и объяснять пациенту о необходимости расслаблениямышц на время исследования, несмотря на наличие болевого синдрома.Рис. 2.24. а – рентгеновский снимок пациента в передне-задней проекции;б – рентгеновский снимок с грузом (стрелками указано увеличения расстояниямежду клювовидным отростком лопатки и ключицы)На рисунке 2.25 приведены рентгенограммы пациента в различныхпроекциях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
