Диссертация (1140609), страница 10
Текст из файла (страница 10)
(%)До 18 лет20114 (09%)19–30 лет158711614295 (63,5%)31–40 лет725371115 (24,7%)41–50 лет15012128 (6,0%)51–60 лет4015019 (4,1%)4861–70 лет1ИТОГО:0326402014 (0,9%)465 (100%)Заметно преобладание повреждений КАС в возрастной группе от 20-50 лет– 410 больных (88,2%). Травмы чаще получали пациенты мужского пола.Представленные данные позволяют сделать вывод, что повреждениям АКС восновном подвержены физически и профессионально активные лица наиболеетрудоспособного возраста.В таблице 2.2 представлено распределение больных по виду травматизма имеханизмам вывиха АКС. Исследование показало, что в обеих группах больных вбыту преобладал непрямой механизм травмы – 76 больных (22,1%). Во времязанятий спортом (игровые виды, конный спорт, катание на сноуборде,велосипеде, квадроцикле, гимнастика и др.) прямой механизм послужил причинойтравмы АКС у 103 (29,9%) пациентов.
При ДТП превалировал прямой механизмповреждения – 15 больных (4,3%), при этом 7 из 10 пациентов, пострадавших врезультате, ДТП были пешеходами.Таблица 2.2Распределение больных по виду травматизма и механизму повреждения, абс. (%)Вид травмыБытовойСпортивныйДТПВСЕГО:Механизм травмыпрямойнепрямойпрямойнепрямойпрямойнепрямойОсновная группаКонтрольная группаИТОГО54 (8,4%)68 (11,4%)71 (14,3%)52 (10,7%)15 (2,3%)4 (0,6%)43 (10,4%)45 (10,7%)61 (15,6%)48 (13,0%)7 (2,0%)2 (0,6%)97 (18,8%)113 (22,1%)132 (29,9%)100 (23,7%)22 (4,3%)6 (1,2%)264201465Также у больных основной группы выявлено преобладание травм АКС взимний период времени (54,9%) по сравнению с летним периодом (45,1%), что,очевидно, связано с увеличением в последние годы количества лиц, активнозанимающихся зимними видами спорта.В таблице 2.3 представлено распределение больных по типам повреждения.В своей практике мы использовали классификацию Rockwood.
Более подробно49все типы повреждений АКС будут рассмотрены ниже. Представленные данныесвидетельствуют о преобладании III типа вывиха АКК: 120 больных (73,2%) восновной группе и 143 больных (79%) в контрольной группе. На втором месте почастоте встречаемости был 5-й тип повреждения. С Типом 6 в нашей практике мыне встречались.Таблица 2.3Распределение больных по типам повреждения АКСТип поврежденияОсновная группаКонтрольная группаI (не включенные в исследование)47II (не включенные в исследование)96III168 (73,2%)153 (79%)IV42 (12,2%)17 (9,4%)V54 (14,6%)31 (11,6%)VI00264 (100%)201 (100%)Итого:Пациенты с повреждениями 1-2-го типа не были включены в исследование,поскольку при этих повреждениях возможно восстановление функции КАС спомощью консервативных методов лечения.Абсолютное большинство пациентов обеих групп (361 больной – 77,7%)были госпитализированы по направлению из травматологического пункта.
60пациентов (13,0%) были доставлены бригадами скорой медицинской помощи.Самостоятельно поступили 43 (9,3%) пациента. Следует отметить, что изпоследней категории поступивших 25 пациентов уже были осмотрены в РТП ивыписаны на амбулаторное наблюдение. В последующем они обратились встационар, и всем им были поставлен диагноз: вывих акромиального концаключицы тип 3.На рисунке 2.1 представлено распределение больных по срокам выполненияоперативного вмешательства. Превалирующая часть пациентов основной группы(75,6%) была прооперирована в первые 5 суток после получения травмы.
Выборданного срока не случаен. Наше исследование показало, что в этот срок еще не50развивается ригидность тканей, что позволяет с наименьшей травматичностьюдобиться вправления вывиха. Не успевают развиться в этот срок и дегенеративнодистрофические изменения в тканях связочного аппарата, что позволяет получитьхорошие отдаленные результаты лечения.Рис. 2.1.
Распределение больных по срокам выполнения оперативноговмешательстваНа рисунке 2.2 представлено количество больных основной и контрольнойгрупп.Рис. 2.2. Количество больных основной и контрольной группы51У всех пациентов контрольной группы методом выбора была ригиднаяфиксация АКК крючковидной пластиной.На рисунке 2.3 представлено распределение больных основной группы повариантам применения техники МИРКАС. В 58% случаев (152 пациента) былаиспользована однопучковая МИРКАС, соответственно в 42% случаев (112пациентов) – двухпучковая МИРКАС.Рис. 2.3. Распределение больных основной группы по типу примененной техникиМИРКАС2.2 Классификация вывихов акромиального конца ключицы,использованная в ходе исследованияВ работе использована классификация вывихов АКК, предложеннаяRockwood 1984 г., которая, по нашему мнению, является наиболее полной,достоверно отражает характер повреждения связочных стабилизаторов и степеньсмещения акромиального конца ключицы.
Для правильной интерпретациирезультатов исследования считаем необходимым более подробно остановиться на52этой классификации, поскольку она являлась определяющей в выборе показанийк оперативному лечению.К повреждениям Типа 1 относили все случаи ушибов, растяжений капсулыи акромиально-ключичной связки. При этой степени повреждения клиническиопределялась припухлость и болезненность в области акромиально-ключичногосочленения.Отмечалисьрентгенологическомограниченияисследованиидвиженийотмечаетсяиз-занекотороеболи.Приувеличение(расширение) суставной щели. В ряде случаев у больных на поздних срокахобследования рентгенологически верифицируется кальцификация дистальногоконца ключицы (рис.
2.4, 2.5).Рис. 2.4. Тип 1 повреждения акромиально-ключичного сочлененияРис. 2.5. Рентгенологическая картина незначительного расширения суставнойщели (указано стрелкой) при 1-м типе повреждения АКСПовреждения Типа 2 характеризовались полным разрывом акромиальноключичной связки и частичным разрывом клювовидно-ключичных связок. При53осмотре клиническая картина соответствовала повреждениям I типа, но болевойсиндром был значительно более выраженным. В ряде случаев при сравнении создоровой«стороной»былположительнымсимптом«клавиши».Рентгенологически определялось расширение суставной щели и смещениеакромиального конца ключицы вверх (рис. 2.6, 2.7).Рис.
2.6. Схема полного разрываакромиально-ключичной связки приТипе 2 вывиха акромиального концаключицыРис. 2.7. Рентгенологическая картинарасширения суставной щели привывихе АКК Типа 2 (указано стрелкой)При Типе 3 происходили разрывы капсулы, акромиально-ключичных иклювовидно-ключичных связок с отрывом волокон дельтовидной мышцы.Клинически этот тип характеризовался большей степенью деформации и болеечетким проявлением других симптомов.
Рентгенологически определялосьвыраженное расширение суставной щели, дистальная часть ключицы находиласьзначительно выше акромиального отростка лопатки (рис. 2.8, 2.9).Рис. 2.8. Полный разрыв всехсвязочных стабилизаторов при типе 3вывиха АККРис. 2.9. Рентгенологическая картинавыраженного расширения суставнойщели при типе 3 вывиха АКК54Для Типа 4 было характерно наличие всех повреждений Типа III, а такжесмещение ключицы кзади из-за отрыва волокон трапециевидной мышцы отакромиального конца ключицы. Рентгенологически такое смещение АККпозволяла выявить только эполетная проекция.
На рентгенограммах в прямойпроекции нижний край акромиального конца ключицы, как правило, находится наодном уровне с верхним краем акромиального отростка лопатки (рис. 2.10–2.12).Рис. 2.10. Схематическоеизображение вывиха АККтипа 4Рис. 2.11. Вывихнутыйакромиальный конецнаходится на уровне сверхним краемакромиона(направлениесмещения указанофигурной стрелкой)Рис. 2.12. Осмотрпациента сбоку –определяется выраженноесмещение АКК вверх икзадиТип 5 характеризовался разрывом всего связочного аппарата акромиальноключичного сочленения, с отрывом сухожильных волокон трапециевидной идельтовидной мышц от дистальной части ключицы.
Клиническим проявлениемтакихповрежденийявляласьвыраженнаяболь,ограничениедвижений,деформация в области надплечья, положительный симптом «клавиши».Нарентгенограммахвывихнутыйакромиальныйконецключицырасполагался значительно выше акромиального отростка лопатки (рис. 2.13, 2.14).55Рис. 2.13. Схематическое изображение Рис. 2.14. Рентгенологическая картинавывиха акромиального конца ключицы значительного расширения суставнойТипа 5щели и расстояния междуклювовидным отростком лопатки иключицей (указано стрелками)Вывих акромиального конца ключицы типа 6 встречается крайне редко.Этот тип повреждения возникает при сильном отведении плечевого суставакнаружи, в результате которого ключица проходит под клювовидным отростком ирасполагается сзади сухожилий, прикрепляющихся к клювовидному отросткулопатки.
Данный тип относится к категории казуистических, и в современнойлитературе единичные работы посвящены их описанию. В нашей практике стаким типом повреждения АКС мы не встречались (рис. 2.15).Рис. 2.15. Схематическое изображение вывиха акромиального конца ключицыТипа 6562.3 Клиническое обследование больных с повреждениями ключичноакромиального сочленения в остром периоде травмыНиже рассмотрены особенности диагностики повреждений ключичноакромиальногоинструментальныесочлененияиметодынаиболееинформативныеисследования.Какправило,клиникопричинойдиагностических ошибок является не только сложность обследования пациентов,особенно в остром периоде травмы, но и погрешности в тактике обследования итехникевыполненияцеленаправленноедиагностическихисследованиеКАСтестов.позволяетМывполагаем,большинствечтослучаевсвоевременно диагностировать повреждения тех или иных анатомическихструктур и предположить характер их повреждения.Значительные трудности представляла диагностика повреждений КАС востром периоде травмы, что в 62,1% случаев было обусловлено наличием рядаобщих для повреждений надплечья симптомов, таких как: боль, рефлекторныйгипертонус мышц, ограничение движений в плечевом суставе и других.
С нашейточки зрения, оптимальным сроком для диагностики свежих повреждений КАСявляются первые 12 часов с момента травмы.В то же время обследование пациентов с застарелыми вывихами АКК, когдав процесс хронической нестабильности ключицы был включён компенсаторныйсухожильно-мышечный аппарат, не вызывало особых сложностей.При сборе анамнеза подробно выясняли обстоятельства и механизм травмы,положение конечности в момент повреждения, место приложения и направлениевоздействиятравмирующейсилы,времяпоявления,интенсивностьилокализацию болей, сроки появления и нарастания припухлости в областинадплечья и плечевого сустава, сведения об имеющихся ранее травмах сустава ипроведенном в связи с этим лечением.При обследовании рассматриваемого контингента пострадавших важнобыло оценить характер и степень спортивной или физической активности,предшествующие травме.57Всебольныеинтенсивностивпредъявлялизонежалобынаболиакромиально-ключичногоразличнойсустава,степениумеренноограничивающие движения в плечевом суставе.Осмотр пострадавших проводили в положении стоя при обязательномсравнении проявлений на стороне травмы со здоровым надплечьем.Оценивалисостояниекровообращения,наличиеилиотсутствиеневрологических расстройств в дистальных отделах конечности.В большинстве случаев пострадавшие принимали вынужденное положение– пытаясь удержать руку в приподнятом положении и приводя ее к туловищу.Такое положение конечности значительно уменьшало болевой синдром.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
