Автореферат (1140608), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В 2011 г. мы пересмотрелипоказания к оперативному лечению свежих вывихов АКК. Считаем, что применениеоднопучковой реконструкции АКС является целесообразным при 3 типе вывиха и давностиповреждения не более 7 дней.Анализотдаленныхисходовтакжепоказалнесостоятельностьоднопучковойреконструкции АКС у пациентов с 4-5-м типами вывиха АКК.
В связи с этим была разработанадвухпучковую техника операции. При этом, учитывая вероятность сохранения передне-заднейнестабильности ключицы при однопучковой реконструкции, с 2011 г. у пациентов с 4-м и 5-мтипами вывиха мы используем двухпучковую реконструкцию АКС (патент на изобретениеРоссийской Федерации № 2636856 от 28.11.2017).Хирургическая техника двухпучковой малоинвазивной реконструкции ключичноакромиального сочленения. Принципиальная основа метода состоит в формировании 2нитевых серкляжей между ключицей и клювовидным отростком лопатки на опорныхплощадках, введенных через высверленные каналы соответственно в местах прикрепления14конической и трапециевидной связок к ключице и в основании клювовидного отростка междуместами прикреплением данных связок, являющихся частями клювовидно-ключичной связки.Методика заключается в аналогичном формировании канала в основании клювовидногоотростка между местами прикрепления конической и трапециевидной связок.
Моделируют две«блок-системы» способом, аналогичным таковому при использовании однопучковой методики,каждая «блок-система» состоит из двух опорных площадок и нити. Затем опорную площадкукаждой «блок-системы» вводят в сформированный ранее в клювовидном отростке канал, припомощи толкателя, как при однопучковой методике. С помощью сверла диаметром 4,3 ммформируют 2 сквозных туннеля в ключице, в проекциях прикреплений lig. сonoideum и lig.trapezoidum. Далее при помощи иглы Дюшана проводят петлю через каналы в ключице ивыводят из раны.
С помощью таких же манипуляций, как при однопучковой методике,проводят опорные площадки снизу-вверх на ключицу, последовательно опорную площадкукаждой «блок-системы» в ранее высверленные каналы на ключице. Попеременным натяжениемконцов нити обоих «блок-систем» опорные площадки стягиваются между собой, осуществляяфиксацию вправленного АКК. Концы нити связываются между собой.При 4 типе вывиха АКК у 13 пациентов мы использовали двухпучковую «V-образную»динамическую фиксацию АКК. В этом случае техника операции отличалась высверливаниемдвух каналов в ключице, в проекциях прикрепления клювовидно ключичных связок.
2 опорныеплощадки устанавливались на ключицу, а одна опорная площадка – под клювовидныйотросток. Формировалась «блок-система» состоящая из 3 опорных площадок. Связываласьклассическая блок-система (основная), далее к одной из опорной площадок, подвязывали ещеодну опорную площадку. Основная блок-система, располагавшаяся медиальнее АКК,обеспечивала вертикальную стабильность ключицы.Горизонтальную стабильность ключицы обеспечивала дополнительная система «нитьопорная площадка», располагающаяся ближе к АКК. Располагающаяся медиальнее АККсистема натягивалась первой. Следует отметить, что данную модификацию методики внастоящее время мы перестали применять ввиду того, что для формирования двух блок-системприходилось использовать более тонкую нить, проведение нити диаметром 1 мм непредставляется возможным из-за конструктивных особенностей опорной площадки.99 пациентам с 4-5-м типом повреждения была выполнена двухпучковая динамическаяфиксация АКК с формированием двух полноценных «блок-систем».Считаем эту методику оптимальной для 4-5-го типа вывиха с повреждением какдинамических, так и статических стабилизаторов ключицы, поскольку при ее использованиибиомеханическое распределение вектора сил, максимально приближенное к анатомическим,обеспечивает высокую стабилизирующую роль блок-систем.15Данная модификация МИРКАС была нами применена не только у пациентов, активно незанимающихся спортом, но и у профессиональных спортсменов, занимающихся такими видамиспорта, как большой теннис, вольная и греко-римская борьба, хоккей и другие.В качестве показаний к применению одно- и двухпучковой миниинвазивнойреконструкции мы рассматриваем:Все свежие вывихи акромиального конца ключицы по классификации Rockwoodтретьего типа до 5 дней показана однопучковая реконструкция.
Пациентам с третьим типом сдавностью травмы более 5 дней и пациентам 4-5-го типов показана двухпучковаяреконструкция. Основанием для данных показаний являются результаты нашего исследования.Пациентам с третьим типом повреждения старше 50 лет считаем непоказаннымоперативное лечение, что определили на основании выводов Fakuda et al. (2001) которые в ходеисследования установил, что частота положительных исходов после оперативного леченияповреждений 3-го типа у лиц старше 50 статистически не отличается соответствующей частотыпри использовании консервативных методов лечения.К абсолютным противопоказаниям применения метода относим:– наличие сопутствующей общесоматической патологии, при которой противопоказанопроведение плановых хирургических вмешательств;– наличие соматической патологии, сочетающейся с остеопорозом.К относительным или временным противопоказаниям относим повреждения кожныхпокровов и мягких тканей в оперируемой зоне в виде: эпидермальных пузырей (фликтен),отслойки кожи, участков некроза, обширных ссадин и кровоподтеков.Длительность иммобилизационного периода составляла от 0 до 6 недель.
Определяясроки иммобилизации, мы учитывали следующие факторы: использование одно- илидвухпучковой МИРКАС в ходе оперативного лечения; тип повреждения по классификацииRockwood; физическая активность пациента до операции; степень развитости мышечногоаппаратаобластиплечаинадплечья;профессиональнаядеятельность;особенностивыполненной операции.Схема алгоритма оперативного лечения и функциональной реабилитации больных свывихами АКК представлена на рисунке 2.16Рисунок 2 – Алгоритм лечения свежих вывихов АККВ таблице 2 представлено распределение пациентов по степени вывиха и применению входе оперативного лечения разных техник лечения.
Как видно, при повреждениях 4-го и 5-готипов предпочтение отдавалось двухпучковой методике. 38% пациентов 4-5-го типа былопрооперированы с использованием однопучковой методики, это связано с тем, чтодвухпучковая методика применялась нами лишь с конца 2011 г.Таблица 2 – Распределение пациентов по степени вывиха и применения в ходе оперативноголечения одно- и двухпучковой техники МИРКАСIIIIVVИтогоабс/%абс/%абс/%абс/%Однопучковая МИРКАС93/62%24/16%35/22%152/100%Двухпучковая МИРКАС21/19%34/30%57/51112/100%Степень вывиха по классификации RockwoodРезультаты лечения, ошибки и осложненияПри оценке ближайших результатов оперативного лечения свежих вывихов АКК восновной группе у 87% пациентов, получены хорошие результаты лечения, в контрольнойгруппе доля таких больных была ниже – 72%. Удовлетворительные результаты в ближайшемпериоде лечения зафиксированы у 22 (8%) пациентов основной группы и у 36 (18%)17контрольной группы.
Этот результат у пациентов основной группы, по нашему мнению, былсвязан с техническими ошибками, допущенными во время оперативного лечения, в частности«недовправлением» вывиха более 5 мм. У пациентов, в лечении которых была примененаоднопучковая методика, имели место случаи несоблюдения рекомендаций по иммобилизацииконечности, что приводило к недостаточному восстановлению анатомических стабилизаторовключицы в рамках АКС, с сохранением горизонтальной нестабильности акромиального концаключицы.Неудовлетворительные результаты были зафиксированы у 20 (10%) пациентовконтрольной группы и у 13 (5%) пациентов основной группы.
При этом у 6 (3,7%)пострадавшихосновнойгруппыдиагностировалирецидиввывихавраннемпослеоперационном периоде, 5 (3,0%) пациентам потребовалось повторное оперативноевмешательство.В основной группе средний балл по шкале DASH составил 83,72±12,1 (диапазон 40–110).По шкале VAS этот показатель в основной группе составил 1,0±0,6 (диапазон 0–2).
Вконтрольной группе средний балл по шкале DASH составил 86,9±15,2 (диапазон 55–140). Пошкале VAS этот показатель в контрольной группе составил 3,9±0,9 (диапазон 3–6). Сравнениезначений по критерию Стьюдента показало наличие значимых межгрупповых различий (t=1,90и 2,61, при p<0,05 и p<0,01 для показателей DASH и VAS соответственно).Сравнение ближайших результатов оперативного лечения свежих вывихов АККсвидетельствует о том, что анатомическая стабильность, малоинвазивность и короткаяпродолжительность операции у пациентов основной группы позволили свести к минимумучастоту послеоперационных осложнений, что также благоприятно сказалась на срокахкупирования болевого синдрома.В таблице 3 представлены суммарные доли удовлетворительных и неудовлетворительныхрезультатов при применении одно- и двухпучковой МИРКАС в зависимости от степени вывиха поклассификации Rockwood. 96% всех результатов, отличных от хороших, были получены прииспользовании однопучковой МИРКАС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
