Диссертация (1140606), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Консервативные методы даже при простых вариантах переломадистального эпиметафиза лучевой кости дают хороший результат только вполовинеслучаев.Следуеттакжезаметить,чтов15,6%случаевконсервативное лечение приводит к неудовлетворительным результатам иприходится прибегать в дальнейшем к оперативному лечению. При этомбезусловно удлиняется время для окончательной реабилитации пациентов.4.2. Оценка влияния вида лечения на функциональный результат.С целью определения влияния вида лечения на его результатполученныеданныеСтатистическийбылианализподвергнутыметодовлечениястатистическойпроводилсяобработке.спомощьюдисперсионного анализа (Generаl Linear Model- Общей линейной модели).
Вмодель были включены факторы: визиты наблюдения (time) и метод лечения(treatment). Таким образом итоговая модель выглядела следующим образом:Вывод о статистической значимостивлияния типа лечения на прогрессвыздоровления был основал на анализе фактораотражающеговзаимодействие факторов лечения и времени. 66 Табл. 4.5. Результаты дисперсионного анализаUnivariate Tests of Significance for scale value - ( одномерный тест дляпараметра « значение по шкале»).Sigma-restricted parameterization – ( сигма ограниченная модель).Effective hypothesis decomposition- ( общая характеристика расчета).SSDegr.
ofMSFPIntercept498263.51498263.5 6659.0160.000000Treatment82.2241.10.5490.578353Time42114.7221057.4281.4200.0000004202.22.7030.03185818974.8Treatment*Time 809.0Error14142.0SS- сумма квадратов.Degr of freedom-степень свободы.МS- средний квадрат.F-значение F- статистики.Р-значимость. 67 Результаты дисперсионного анализа свидетельствуют о статистическизначимом влиянии фактора Treatment*Time (P = 0.031858). См.
Рис 4.6.Рис 4.6. Результат дисперсионного анализа.Month – месяц лечения (6, 12)Treatment – тип лечения (1 – Аппарат, 2 – Накостный остеосинтез, 3 –Остеосинтез спицами).LS Means-Наименьший квадрат.Vertical bars denote0,95 confidence intervals – значение по вертикальнойшкале – 0,95 доверительные интервалы (95%). 68 Так же был проведен однофакторный дисперсионный анализ (One-WayANOVA) сравнения изменения показателей шкалы в баллах до лечения ичерез 12 месяцев.Табл 4.7. Результаты дисперсионного анализа среднего изменения в баллахUnivariate Tests of Significance for scale value 0-12 diffSigma-restricted parameterizationEffective hypothesis decompositionSSDegr. ofMSFPIntercept71990.11 171990.11449.71070.000000Treatment1427.88713.944.45990.015435Error10085.10 632160.08Результаты дисперсионного анализа свидетельствуют о статистическизначимом влиянии фактора Treatment на среднее изменение в баллах (P =0.015435).Табл 4.8.
Описательная статистика группы пациентов, тип леченияАппаратMean0m6mMedian Mode41.8333 39.0000300y00212m 82.3333 85.5000 88.0000 2 SumMinimu Maximum251.000 30.0000Multiple77.3333 80.0000 82.00003Frequenc0464.000 62.000000m57.00000Std.Dev.11.2501984.00000 8.06639494.000 69.0000 88.00000 7.5011169 30delt 40.5000 39.5000a00000243.000 29.0000Multiple0056.0000010.78425Табл.
4.9. Описательная статистика группы пациентов, тип леченияНакостный остеосинтезMean0m6m12mMedian Mode34.9750 34.0000 32.00000078.1000 80.00000085.3750 86.500000000y6Minimu Maximu Std.Devm1399.00 16.000000003415.00 69.0000Multiple0Sum3124.00 58.0000Multipledelt 50.4000 49.5000 42.0000aFrequenc0402016.00 27.000000m.55.00000 9.7835294.00000 8.0409296.00000 5.4240173.0000010.94930Табл.
4.10. Описательная статистика группы пациентов, тип леченияОстеосинтез спицамиMean0m6mMedian Mode41.6000 43.5000000yMultiple78.5500 82.0000 84.00000Frequenc0832.000412m 82.6000 86.0000 88.0000 6 SumMinimu Maximu Std.Devm15.000001571.00 56.000000m60.00000.12.2620588.00000 8.846501652.00 64.0000 89.00000 7.9033670 00delt 41.0000 42.0000a00000Multiple820.00014.0000069.0000015.94068Где Mean- среднее.Median- медиана.Mode- мода.Std.Dev- стандартное отклонение.Таким образом, в группе пациентов с использованным типом лечения«Аппарат» результат по шкале до лечения составил 41.83 ± 11.25 балла, и82.33 ± 7.50 баллов через 12 месяце. Среднее изменения составило 40.5±10.78баллов.Пациентысиспользованнымтипомлечения«Накостныйостеосинтез» показали в среднем 34.97±9.78 балла до лечения и 85.37±5.42балла после 12 месяцев, средняя разница в баллов составила 50.5±10.95баллов.
Пациенты с использованным типом лечения «Остеосинтез спицами»до лечения показали в среднем 41.60±12.26 баллов, после 12 месяцев82.60±7.90 баллов, а средняя разница баллов составила 41.00±15.94 балла.Табл 4.11. Сводная таблица средних значений по типам лечения.ТиплеченияАппарат Месяц леченияРазница061241.83±177.3±8.82.33±вбаллах40.5±10.71 1.25077.5078Накостн34.97±9.78.01±85.37±50.5±10.ый788.045.4295Остеоси41.60±178.55±82.60±41.00±1нтез2.268.857.905.94остеосинтезспицамиИз представленных данных видно, что пациенты у которых применялсяНакостный остеосинтез показали лучший ответ на лечение как по среднемуизменению в баллах (50.5±10.95), так и по абсолютному значению в баллахна 12 месяц лечения(85.37±5.42), статистическая значимость результатовподтверждается вышеприведенным статистическим анализом (p < 0.05).Таким образом, открытая репозиция и внутренняя фиксация отломковдистальногоэпиметафизалучевойкостисовременнымиволярнымипластинами с угловой стабильностью винтов, является более эффективнымметодом лечения в группе пациентов пожилого и старческого возраста, посравнению с чрескостным остеосинтезом и остеосинтезом спицами.
Этотметод позволяет приступить к ранней разработке движений в лучезапястномсуставе, даже в условиях выраженного остеопороза, не прибегая кдополнительной внешней иммобилизации и костной пластике. При этомнеобходимо должным образом позиционировать имплант и соблюдатьколичество введенных винтов для достижения хорошего функциональногоисхода.Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации может бытьэффективным при повреждениях типа Fernandez I,III,V причем в ряде случаевтребуется дополнительная перкутанная фиксация спицами.
72 При переломах эпиметадиафизарной локализации (Fernandez V) показаннакостный остеосинтез волярной пластиной с угловой стабильностью. Внекоторых случаях использована комбинация методов остеосинтеза (накостныйостеосинтез + фиксация спицами, накостный остеосинтез + чрескостный).Изолированный перкутанный остеосинтез спицами возможен припереломах типа Fernandez I при условии хорошего качества кости и,безусловно, при достигнутой хорошей репозиции.
Этот вариант остеосинтезав сочетании с гипсовой иммобилизацией позволяет проводить реабилитацию,оставляя кисть в функционально выгодном положении.4.1. Клинические примеры.На рис. 4.1 представлен вариант применения стержневого аппарата всочетании с внутриочаговой перкутанной фиксацией спицей с упорнойплощадкой, диаметр которой составляет 1,8 мм. Для стабилизации отломкалоктевой кости применена дополнительно спица с упорной площадкой.Рис.4.1Вариантприменениястержневогоаппаратавсочетаниисвнутриочаговой перкутанной фиксацией спицей с упорной площадкой,диаметр которой составляет 1,8 мм.На рис.4.2. представлены рентгенограммы до и после чрескостногоостеосинтеза стержневым аппаратом Hoffman при третьем типе перелома 73 лучевойкостипоклассификацииFernandez.Остаетсяподвывихвлучелоктевом сочленении и незначительное укорочение лучевой кости.Рис.4.2.
Третий тип перелома лучевой кости по классификации Fernandez.Остеосинтез аппаратом Hoffman.ПациенткаЖ.И/б№1125165лет(рис.4.3и4.4)Закрытыйвнутрисуставной перелом дистального эпиметафиза лучевой кости сосмещением отломков Fernandez II. Произведен накостный остеосинтезволярной пластиной.Рис. 4.3. Рентгенограммы больной до и после операцииПослеоперационный протекал без осложнений.
После снятия швов быланачата реабилитация. Функциональный результат оценен через год послеоперации – 94 балла по Маттису. 74 Рис. 4.4.Функциональный результат через год.Перкутаннаяфиксация(рис.4.5)оказаласьвполнеприемлемойдлядостижения хорошего клинического результата при довольно благоприятномварианте внутрисуставного повреждения дистального эпиметафиза лучевойкости.Рис.4.5. Рентгенограммы до и после остеосинтеза спицами (Fernandez III).Пациент Г.
И/б № 5766 53 лет. Диагноз: Закрытый переломдистального эпиметафиза лучевой кости со смещением отломков, II тип поклассификации Fernandez (рис.4.6, 4.7). Произведен накостный остеосинтезволярнойпластиной.Начатаранняяреабилитация.Функциональныйрезультат оценен через год. Полный объём движений в лучезапястном 75 суставе. Оценка по Маттису составила 95 баллов.Рис. 4.6Рентгенограммы больного до и после накостного остеосинтезаволярной пластинойРис.4.7 Функциональный результат через год после операции.Пациент Ф.
И/б № 11797, 76 лет (рис.4.8.- 4.10.). Диагноз: Закрытыйоскольчатый перелом обоих дистальных эпиметафизов лучевых костей сосмещением отломков (слева Fernandez V, справа Fernandez III). Тяжелаятравма лучезапястных суставов с повреждением связочного аппарата,полученная в результате падения с лестницы. Попытка закрытой ручнойрепозиции не эффективна. Произведена открытая репозиция и остеосинтезлучевых костей удлиненными волярными пластинами. Функциональныйрезультат через год после оперативного вмешательства оценен в 94 балла поМаттису.
76 Рис 4.8. Пациент Ф. Закрытый оскольчатый перелом обоих дистальныхэпиметафизов лучевых костей со смещением отломков (слева Fernandez V,справа Fernandez III).Рис.4.9 Рентгенограммыпосле оперативного вмешательства. Остеосинтезлучевых костей удлиненными волярными пластинами 77 Рис. 4.10. Функциональный результат через год после оперативноговмешательства оценен в 94 балла по Маттису.Пациент Б. И/б № 3875, 56 лет. Со слов больного травму получил вбыту 29.08.13г., упав с высоты 2 м. С места травмы бригадой СМП доставленв ЦГБ г. Дзержинский, где оказана первая помощь. При поступлении вклинику правая верхняя конечность в гипсовой лонгете, по снятию которойссадин и фликтен не обнаружено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
