Диссертация (1140606), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Пластины сугловой стабильностью (locking compression plate (LCP)) обладают высокойпрочностью фиксации отломков благодаря резьбовой фиксации головоквинта в отверстиях пластины. Отверстия пластины комбинированные, чтопозволяет вводить наряду с блокируемыми обычные компрессионные винты.Таким образом, пластины с угловой стабильностью обеспечивают болеепрочную фиксацию отломков, чем традиционные пластины [Jochymek J.,2009].Кроме того, благодаря блокированию винтов в отверстиях вся системадействует как единое целое, чем предотвращается вырывание отдельныхвинтов.
Прочность фиксации пластинами LSP не определяется силойкомпрессии к кортикальному слою, ввиду чего под этими пластинамименьше нарушается кровообращение и, следовательно, создаются условиядля сращения перелома. Винты, блокирующиеся в пластинах с угловойстабильностью, не зависят от сцепления резьбы винта с костью. Они играютроль внутренних опор, передающих суставную нагрузку через сломанныйметафиз к неповрежденному диафизу [Osada D., 2003].В связи с эволюцией пластин с угловой стабильностью произошлиизменения в лечении переломов дистального эпиметафиза лучевой кости упожилых людей в некоторых странах.
Хотя главным методом остаетсяконсервативноелечение,появиласьтенденциякувеличениюдолиоперируемых больных. За период с 1996 по 2005 год в США произошло 29 трехкратное увеличение - с 3% до 16% - числа пожилых больных, которымприменялся метод внутренней фиксации [Chung K.C., 2009].По данным некоторых авторов пластины с угловой стабильностью приисследовании на трупных моделях не превосходят прочие фиксаторы постабильности [Osada D., 2003].
Однако по другим данным пластины сугловой стабильностью по прочности превосходят все другие выпускаемыетипы фиксаторов по меньшей мере в 3 раза при условии, что винты,вводимые в субхондральную кость,надежно фиксированы в дистальномотломке и пластине. Дистальные винты обычных пластин могут мигрироватьвместе с отломком, поскольку они не фиксируются в пластине [FernandezD.L., 2001].Выбор хирургического доступа зависит от типа перелома, направлениясмещения, сопутствующих поражений в случае их наличия.
Для любойоткрытойрепозициинастоятельнорекомендуетсяиспользоватьпневматический турникет [Osada D., 2003].Пологий S-образный или продольный прямой разрез по серединетыльной поверхности производится проксимально от середины запястья сцентром над лучевой костью общей протяженностью 8 – 10 см [Ring D.,1999]. Вскрывается третий компартмент разгибателей с мобилизациейсухожилия длинного разгибателя большого пальца в проксимальную идистальную стороны, что позволяет в дальнейшем сместить его. Второй ичетвертый компартменты остро отсепаровываются вместе с надкостницей отподлежащих костей. Далее четвертый компартмент отводится в локтевуюсторону, а второй и третий – в лучевую [Соколов В.А., 2006; Fernandez D.L.,2001].При внесуставных переломах или смещенном в тыльную сторонупереломовывихе можно не вскрывать суставную капсулу лучезапястногосустава, поскольку точная репозиция может контролироваться тактильно полинии перелома или рентгеноскопически.
Для точной репозиции сложныхвнутрисуставных переломов с импрессией костной ткани, а также при 30 сопутствующих переломах костей проксимального ряда запястья илиповреждениях связок, необходимо рассечь капсулу сустава вдоль тыльнойгубы лучевой кости [Сергеев С.В., 2006]. При этом возможен визуальныйконтроль как за суставной поверхностью лучевой кости, так и за костямизапястья. После репозиции и фиксации перелома разрез капсулы долженбыть зашит край в край, а удерживатель разгибателей восстановлен, при этомсухожилие длинного разгибателя большого пальца остается подкожно[Chung K.C., 2009].Хотя область перелома можно легко достичь с тыльной сторонылучевой кости, а при угловом смещении отломков при внесуставныхпереломах в тыльную сторону из дорсального доступа легко достичьрепозиции и зафиксировать отломки, наблюдается большое количествоосложнений при этом доступе.
Какой бы толщины ни были пластины,анатомически они будут находиться в тесной взаимосвязи с сухожилиямиразгибателей. Чем более многооскольчатый характер перелома, тем большепроблем возникает при выборе тыльного доступа. К тому же, пластина,помещенная дорсально, не может удержать отломки от смещения прираздроблении ладонного кортикала в случае раннего начала движений[Rozenthal T.D., 2002].
Осложнения, связанные с тыльным размещениемпластины, такие как, теносиновиты и разрывы сухожилий разгибателей,приводят к повторным операция до 32% случаев лечения этим методом [RuchD.S., 2006]. Осложнения, связанные с сухожилиями, проявляются меньшепри использовании пластин малой толщины (2 и 2,4 мм) и помещении их напромежуточную или латеральную колонны лучевой кости [Tavakolian J.D.,2005; Rikli D.A., 2007].Показаниямикприменениюладонныхпластинсугловойстабильностью являются нестабильные внутри- и внесуставные переломы,смещенные как тыльную, так и в ладонную стороны, а также переломы сосдвигом части суставной поверхности (типа Бартона) [Сергеев С.В., 2006; J.Vasenius, 2008]. Данный тип пластин прекрасно подходит для лечения 31 переломов ДЭМЛК у пожилых людей в случае поражения остеопорозом[Оrbay J., 2004].Противопоказаниями к применению ладонных пластин для у пожилыхлюдей являются открытые переломы с неудовлетворительным качествоммягких тканей.
Нестабильные многооскольчатые высокоэнергетическиепереломы (тип С3 по УКП АО/ASIF) являются относительным показанием кизолированномувнутреннююприменениюфиксациюладонныхпластинамипластин.Вдополняюттакихслучаяхдополнительнойстабилизацией спицами Киршнера, аппаратом внешней фиксации иликомбинированным применением двух пластин [Protopsaltis T.S., 2008].Наиболее часто с ладонной поверхности применяется дистальная частьдоступа по Генри между сухожилием лучевого сгибателя запястья и лучевойартерией[HenryA.K.,1973].Производитсяпродольныйразрезотпроксимальной ладонной складки протяженностью от 5 до 8 см.
Сухожилиелучевого сгибателя запястья и сухожилия сгибателей отводятся в локтевуюсторону, чем оберегается срединный нерв, а лучевая артерия отводится влучевую сторону [Сергеев С.В., 2006]. Затем определяется квадратныйпронатор, который отсекает L-образным разрезом от его наиболеедистальногоилучевогоместприкрепления,послечегоостроотсепаровывается и отводится в локтевую сторону. После репозиции ификсации перелома, пластина закрывается путем подшивания квадратногопронатора к краю плечелучевой мышцы. Продление этого разреза можетобеспечить доступ к суставной поверхности и к дорсальной стороне лучевойкости [Orbay J.L., 2002].При более сложных смещенных в ладонную сторону переломах, атакже во избежание двух разрезов, если планируется декомпрессия каналазапястья при смещенных в ладонную сторону переломах, предпочтительнеедругой разрез.
Разрез начинается от середины ладони и косо проходит черезсгибательную складку запястья, продолжаясь проксимальна на 6 – 10 см.Удерживатель сгибателей рассекается у локтевого края. Рассекается 32 пространство между локтевыми сосудами и сухожилиями сгибателей.Локтевой сосудисто-нервный пучок вместе с сухожилием локтевогосгибателя запястья отводятся в локтевую сторону, в то время как сухожилиесгибателей, срединный нерв и лучевая артерия – в лучевую, при этомобнажается квадратный пронатор. При отделение этой мышцы от лучевойкости открывается прекрасный доступ к медиальной стороне [Измалков С.Н.2005; Ring D., 2007].Размещение пластины на ладонной поверхности лучевой костипозволяет избегать тесного контакта между ней и сухожилиями ввидуанатомической разобщенностью и возможностью прикрытия фиксатораквадратным пронатором при его восстановлении в конце операции.
В случаеприменения доступа, более смещенного в локтевую сторону, отмечаетсябольшее число осложнений со стороны срединного нерва [Ring D., 2007].Форма ладонных пластин с угловой стабильностью соответствуетформе волярной поверхности лучевой кости. Направления введениядистальныхвинтовзаданыконструкциейпластиныилимогутрегулироваться в пределах 5 - 10°. Размещение пластины и введение винтовдолжно осуществляться таким образом, чтобы избежать их попадания вполость сустава. Кроме того, длина винтов должна быть подходящей и недопускатьперфорациитыльногокортикальногослоявоизбежаниетравматизации сухожилий разгибателей [Измалков С.Н.
2005; Ring D., 2007].После стабильной фиксации на 2 недели накладывается гипсоваятыльная лонгета или ортез. Пальцы, локтевой и плечевой суставы остаютсясвободными, движения в них начинаются незамедлительно после операции.Швы удаляются на 10 – 14 день после операции, после чего пациентунакладываетсясъемныйортез,снимаякоторый,пациентначинаетзаниматься ЛФК. Ортез перестают использовать через 5 – 6 недель послеоперации. Некоторые авторы утверждают, что время иммобилизации послеостеосинтеза ладонной пластиной с угловой стабильностью не влияет наобъем движений [Lozano-Calderón S.A., 2008].
33 Осложнениямипримененияпластинсугловойстабильностьюявляются потеря фиксации, повреждение ладонной кожной ветви срединногонерва, послеоперационный синдром запястного канала, теносиновиты илиразрывы сухожилий длинного сгибателя большого пальца или разгибателей,комплексный региональный болевой синдром, замедленная консолидация,интраоперационное внутрисуставное введение винта. Общий уровеньосложений составляет в среднем 27%.
Размещение пластины дистальнее краяквадратного пронатора повышает риск развития теносиновита сухожилиядлинного сгибателя большого пальца или его разрыва [Аrora R., 2009].При открытой репозиции смещенных в тыльную сторону переломахдистального отдела лучевой кости дефект кости образуется в результатедействий врача. Мостовидная наружная фиксация не может обеспечитьсохранение достигнутой репозиции без проведение костной пластики, приэтом чем больше прошло времени с момента перелома, тем большепотребность в ней. При использовании ладонных пластин с угловойстабильностью потребность в костной пластике значительно снижается,поскольку репозиция осуществляется из ладонного доступа, поэтому непроисходит удаление отломков тыльного кортикального слоя и сохраняетсякровоснабжение [Герцен Г.И., 2004].Существует мнение, что при лечении как пластинами с угловойстабильностью,такиобычнымипластинамирентгенологическиеифункциональными результаты лечения нестабильных переломов у пожилыхлюдей сходны [Kamano M., 2005].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
