Диссертация (1140606), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Существуеттакже много синтетических заместительных материалов на основе фосфатакальция, позволяющих заменять аутотрансплантант [Герцен Г.И.. 2004].Частота осложнений для метода наружной фиксации составляет, поразным данным, от 4,5% до 61% [N. Schmelzer-Schmied, 2009; Jakim I., 1991;Margaliot Z., 2005; Yen S.T., 1991; Szabo R.M., 1988 ]. К ним относятсяинфекция, связанная с местами введения фиксаторов, миграция фиксаторов,развитие тугоподвижности фиксированных суставов и повреждение нервов.Было доказано, что избыточная дистракция вредна для тканей кисти исрединного нерва, приводя к развитию контрактур и рефлекторнойсимпатической дистрофии.
В то же время, дистракция в некоторых случаях 23 не обеспечивает репозиции, особенно при внутрисуставных переломах итяжелых многооскольчатых переломах [Clyburn T.A., 1987; Penning D., 1993;Sommerkamp G., 1994]. Наконец, дистракция сама по себе часто непредотвращает вторичного смещения отломков.
По этому поводу, многиеавторыговорятоприменениисовместноограниченной открытой репозиции,снаружнойфиксациейвведения спиц, костную пластику[Dunning C.E., 1999; Geissler W.B., 1991; Leung K.S., 1989; Werber K.D., 2003;Wolfe S.W., 1998]. Избежать этого явления можно путем примененияфиксаторов без эффекта моста, которые не ограничивают лучезапястныйсустав. Дистальный фиксатор вводится непосредственно в дистальныйфрагмент, допуская хотя бы небольшой объем движений [Fisher T., 1999;McQueen M.M., 1998; Krishnan J., 2003].1.4.5. Открытая репозиция и внутренняя фиксация.Основнымификсаторами,применяемымидляостеосинтезадистального отдела лучевой кости, являются пластины различной формы[Волыков А.Г., 2005]. Теоретические преимущества внутренней фиксациизаключается не только в достижении анатомичной репозиции, но и вобеспечении стабильной фиксации, позволяющей раннюю разработкудвижений и реабилитацию [Лоскутов О.Е., 2004; Walz M., 2004].
Внастоящее время идет развитие хирургической техники, позволяющее лучшефиксировать костные отломки даже при остеопорозе [Львов С.Е., 1999; SmithD.W., 2005].Увеличению использования погружных фиксаторов предшествовалоизучение функциональных результатов оперативного лечения пожилыхбольных с переломами ДЭМЛК. Исследования, проведенные среди пожилыхпациентов, показали, что функциональные итоги применения внутреннейфиксации пластинами с угловой стабильностью у пациентов старше 65 летсоответствуют таковым у молодых пациентов (20 – 40 лет) [Chung K.C., 2008;Orbay J.L., 2004; Jupiter J.B., 2002; Beharrie A.W., 2004]. Однако есть данные, 24 что функциональные исходы лечения как консервативным методом, так иметодом внутренней фиксации пластинами с угловой стабильностьюзначительно не различаются [Arora R., 2009].Какальтернативаиспользованиюдвухпластин,применяютсядистракционные пластины, которые могут применяться при сильнораздробленных переломах ДЭМЛК, особенно у пожилых людей.
Методзаключается в размещении пластины DCP с диаметром винтов 2,7 или 3,5 ммпо тыльной поверхности предплечья и кисти с фиксацией диафиза лучевойкости и пястных костей, при этом она перекидывается через раздробленныйфрагмент [Papadonikolakis A., 2005].Постояннопоявляетсябольшоеразнообразиефиксаторовдлявнутренней фиксации переломов ДЭМЛК, для многих из которых естьуказания на отличные результаты применения этих фиксаторов для леченияпереломов дистального отдела лучевой кости [Kiyoshige Y., 2005; Orbay J.L.,2004; Osada D., 2003; Peine R., 2000; Schumer E.D., 2005; Musgrave D.S., 2005;Trease C., 2005].Уровень осложнений при лечении обычными пластинами составлял от0% до 14 % [N.
Schmelzer-Schmied, 2009; Kamano M., 2005; Osada D., 2003].1.4.6.Результаты лечения переломов дистального эпиметафиза лучевойкости у пожилых людей.Несмотря на расхожее мнение, что пациенты с переломами ДЭМЛКобычно хорошо восстанавливают функцию, невзирая на рентгенологическиерезультаты, в настоящее время принято во внимание, что данный типпереломов может сопровождаться развитием осложнений,многие изкоторых ведут к неудовлетворительным клиническим результатам лечения[Голубев И.О., 1997; D.C.Ring, 2007]. В исследовании Cooney [Cooney W.P.,Dobyns J.H., Linscheid R.L. 1980] на примере лечения 565 переломов Collesбыл отмечен уровень развития осложнений около 31%.
Основными из нихбыли нейропатия срединного нерва, тугоподвижность пальцев, рефлекторная 25 симпатическая дистрофия, дегенеративные изменения в лучезапястном идистальном лучелоктевом суставах, замедленное сращение, неправильноесращение и разрывы сухожилий.СиндромЗудека(рефлекторнаясимпатическаядистрофия,комплексный региональный болевой синдром I типа) – это комплекссимптомов,характеризующийсяразлитойболью,наличиемотека,вазомоторных нарушений и серьезными нарушениями функции конечности.Синдром Зудека представлен очень разнообразными симптомами, которыемогут встречаться в различных комбинациях и в различной степени тяжести.Существует большой разброс в данных по встречаемости этого синдромапосле переломов дистального отдела лучевой кости – от 0,02% до 32%[Левина Р.Е., 1989; Atkins R.M., 1990; Bickerstaff D.R., 1994; Bradway J., 1989;Field J., 1992; Veldman P.H., 1993]. Более высокий уровень встречаемостиданного синдрома могут быть обусловлены более широким определениемпроблемы, включающим пациентов с контрактурами и отеком, которыемогут быть обусловлены тревогой, страхом и другими психологическимипроблемами, связанными с лечением и реабилитацией после травмы[Новиков А.В.; 1994].
При использовании более строгого определения,требующего наличия при синдроме Зудека вовлечения в развитие болисимпатических нервов, что доказывается применением блокады звездчатогоганглия, оказывается, что распространенность истинного синдрома Зудеказначительно ниже [D.C.Ring, M.S.Cohen, 2007].Хотя несращение переломов шиловидного отростка локтевой кости,сочетающегося с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости,достаточно обычное явление оно, как правило, протекает бессимптомно.Несращение переломов дистального отдела лучевой кости встречаетсякрайне редко и обычно сопровождается выраженными болями и нарушениемфункции кисти [Hamada G., 1944; Harper W.M., 1990; Kwa S.
,1997; Prommersberger K-J., 2000; Saleh M., 1992; Seiler J.G., 1993]. Разные авторыдают разный уровень развития этого осложнения: 0,2% [Bacorn R.W., 1954], 26 1 из 3199 переломов [Watson-Jones R., 1942]. По данным Segalman [SegalmanK.A., Clark G.L. K.A. 1998] несращение за 24-летный период наблюдениянаблюдалось лишь у 11 пациентов с 12 переломами ДЭМЛК.
Некоторыеисследователи спекулировали, что задержка сращения перелома ДЭМЛКстановитсяболеераспространеннойсприобретениемпопулярностихирургического лечения [Fernandez D.L., 2001]. В самом деле, факторы,связанные с лечением перелома, могут вносить вклад в развитие несращенияпереломов ДЭМЛК , например, неадекватная иммобилизация, неадекватнаяфиксация после открытой репозиции, а также избыточная дистракция приприменении наружного фиксатора. Кроме того, некоторые заболевания илекарства могут нарушать метаболизм кости, тем самым нарушая процесссращения кости. Segalman и другие авторы [Segalman K.A., Clark G.L.
K.A.1998; Smith V.A., 1999]сообщает о 15 факторах, выявленных у 11пациентов с несращением переломов ДЭМЛК, включавших в себя сахарныйдиабет, заболевания периферических сосудов, периферические нейропатии,психиатрическиезаболевания,алкоголизм,гипотиреоз,ожирениеисклеродермия. Несращение перелома ДЭМЛК можно заподозрить в случаесохранения болезненности после окончания срока иммобилизации ипрогрессирующей деформации сегмента.
Боль усиливается при движении ине имеет тенденцию к уменьшению. Подтвердить диагноз можно нафункциональных рентгенограммах в боковой проекции при сгибании иразгибании кисти; при этом отмечается подвижность в зоне перелома. Вслучае наличия сомнений в сращении перелома на рентгенограммах показановыполнение компьютерной томографии [Prommersberger K.J., 2004].Из-за редкости несращения переломов ДЭМЛК, не существует единогомнения по поводу оптимального метода хирургического лечения этогоосложнения.
При наличии небольшого дистального фрагмента, пораженногоостеопорозом, связанного с мягкими тканями при наличии лучевой девиациизапястья и кисти и атрофии в зоне перелома хирургическая коррекциязаболевания становится затруднительной, так что часть авторов рекомендуют 27 тотальный артродез в суставах запястья [Saleh M., 1992; Segalman K.A., 1998; McKee M.D., 1997]. Некоторые исследователи описывают попытки добитьсясращения перелома [Prommersberger K-J., 2000; Prommersberger K-J., 2002; Fernandez D.L., 2001; Jupiter J.B., 1992; Eglseder W.A., 2002; Segalman K.A., 1998].Несмотря на прогресс в методах лечения переломов дистальногометаэпифиза лучевой кости, неправильное сращение остается довольночастымосложнением.Частоэтоосложнениенаблюдаетсяприконсервативном лечении, однако в настоящее время при более широкомприменении метода внутренней фиксации наблюдается увеличение числанеправильно сросшихся переломов после оперативного лечения [Bilic R., 1994].Неправильноесращениеможетбытьвнесуставнымсугловойдеформацией метафиза, снижением длины лучевой кости по сравнению слоктевойиротационнойдеформациейдистальногофрагмента[Prommersberger K.J., 2004].
В добавок, дистальный фрагмент можетсмещаться как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях [Bilic R., 1994]. Неправильное сращение может быть внутрисуставным, когда остаетсядефект или ступенька в лучезапястном и/или дистальном лучелоктевомсуставах, а также возможно сочетание вне- и внутрисутавных фрагментов.Невсеограничениемнеправильнофункции.сросшиесяОднаконередкопереломыпациентыхарактеризуютсяснеправильносросшимися переломами ДЭМЛК жалуются на снижение объема движений вкисти и ротации в предплечье, слабость и боль, особенно на локтевойстороне запястья, что обусловлено локтезапястной импакцией из-заукорочения лучевой кости. Многие пациенты, как мужчины, так и женщины,жалуются на косметические результаты. В редких случаях возможноразвитие синдрома запястного канала вследствие деформации запястья.
Всеэти жалобы обусловлены деформациями на уровне лучезапястного сустава, 28 дистального лучелоктевого сустава и среднезапястного сустава [Jupiter J.B., 1992; Eglseder W.A., 2002; Segalman K.A., 1998].1.4.7. Применение пластин с угловой стабильностью для леченияпереломов дистального эпиметафиза лучевой кости у пациентовпожилого и старческого возраста.Первое упоминание о пластинах с угловой стабильностью ванглоязычной литературе появилось в 2002 г. [Оrbay J., 2002].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
