Диссертация (1140606), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Как было показано вработе Kreder H.J. [ Kreder H.J. Hanel P.D., Agel J 2005], окончательныйфункциональный результат после сращения переломов ДЭМЛК зависит отостаточнойстабильностивсуставеиналичияилиотсутствияпосттравматического артрита дистального лучелоктевого сустава. Длясуставной поверхности лучезапястного сустава общепринято, что приналичии на рентгенограммах смещения более 2 мм можно ожидатьнеблагоприятныйисход[ЛипатованеконгруэнтностилучезапястногоВ.Н.,сустава1965].Приостаточнойпосттравматическийартритразвивается в 91% случаев, в то время как при восстановлении суставныхповерхностей артрит наблюдался лишь в 11% [Knirk J.L., 1986].1.4.2.
Консервативное лечение.Закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация является основнымспособом лечения стабильных переломов с минимальным смещением [SimicP.M., 2003]. Также такой метод применяется при нестабильных переломах улиц с низким уровнем физической активности и у лиц, которымпротивопоказано хирургическое лечение [Beumer A., 2003; Handoll H.H.,2003].У пожилых людей с остеопорозом при нестабильных переломахгипсовая иммобилизация не может обеспечить контроль положенияотломков, поэтому её первичной ролью является поддержка пораженногосегмента для обеспечения комфорта пациента. В связи с этим повязка должнабыть достаточно легкой и не ограничивать движения пальцев и ротационныедвижения в предплечье [Dias J.J., 1987; Blakeney W.G., 2010].
18 В проспективном исследовании Nesbitt K.S. [Nesbitt K.S., Failla J.M.,Les C. 2004] оценивались рентгенологические исходы лечения нестабильныхпереломов ДЭМЛК у 50 пациентов с 3 и более факторами нестабильности поLafontaine [Lafontaine M., Hardy D., Delince P.1989] методом закрытойрепозиции и фиксации шиной. Через 4 недели лишь у 46% пациентов снестабильнымиостальныхпереломаминаблюдалосьвыраженности,причемсохраняласьвторичноеразвитиедостигнутаясмещениесмещениерепозиция.Уразличнойстепенистатистическизначимокоррелировало лишь с увеличением возраста пациента.Ещё в одном исследовании, проведенном среди пациентов старшейвозрастной группы,было установлено, что тип перелома и начальноесмещение не влияют на исходы консервативного лечения, так как в 75%случаев на рентгенограммах в итоге лечения стояние отломков было такое жеили хуже, чем изначально при переломе [Beumer A., 2003].
С другойстороны, есть данные, основанные на изучении 108 случаев переломов упациентов старше 65 лет, леченных консервативно, о 74% хороших иотличных результатов лечения по данным рентгенограмм [Dayican A., 2003].Хорошие долгосрочные результаты лечения при закрытой репозиции игипсовой иммобилизации возможны только при минимальном смещении.Существует два разных метода для достижения закрытой репозиции: прямоевоздействие на дистальный отломок и продольная тракция по оси предплечьяс воздействием на место перелома. Предполагается, что при продольнойтракциидостигаетсялучшаярепозиция,онаменееболезненнаихарактеризуется меньшим количество повторных смещений, чем прямаярепозиция [Dias J.J., 1987; Young B.T., 2000].Главное целью консервативного лечения переломов с тыльнымсмещением является поддержание правильного положения отломков,достигнутого при репозиции перелома.
Существуют разные методыналоженияиммобилизирующихгипсовыхповязок:вположениимаксимального ладонного сгибания запястья (позиция Коттон-Лоддера), в 19 нейтральном положении между сгибанием и разгибанием, гипсовые повязкидо плеча,также применяются ортезы. Однако удержание отломков вправильном положении определяется стабильностью перелома больше, чемметодом иммобилизации [Коршунов В.Ф., 2003; Young B.T., 2000].Еслипроизошлоиммобилизации,вторичноеприменениесмещениеповторнойворепозициивремяпериодамалоэффективно,поскольку вторичное смещение доказывает изначально нестабильнуюприроду перелома[McQuinn M.M., 1996], поэтому предпочтительнеехирургическое лечение перелома. Jupiter [Jupiter J.B.
2002] достиг отличныхи хороших результатов при открытой репозиции и внутренней фиксации в 18из 20 случаев при повторном смещении отломков после закрытой репозициии фиксации гипсовой повязкой или аппаратом наружной фиксации.1.4.3. Закрытая репозиция, закрытый остеосинтез спицами.Использование чрескожного введения спиц Киршнера являетсяраспространеннымметодомлеченияпереломовДЭМЛКкаксамостоятельно, так и в сочетании с наружной фиксацией. Данный методлеченияпоказанприрепонируемыхвнесуставныхипростыхвнутрисуставных переломах без раздробления метафиза и при хорошемкачестве кости [Board T., 1999].Чрескожноевведениеспицкаксамостоятельныйметодпротивопоказано при внесуставных многооскольчатых переломах, приостеопорозе костей предплечья и при переломах со значительнымукорочением, поскольку в этих случаях данный метод не обеспечиваетстабильности фиксаторов в губчатой кости метафиза [Simic P.M., 2003].В литературе описано много методов стабилизации, например,введение спиц через шиловидных отросток лучевой кости, перекрестноевведение спиц через лучевую и локтевую стороны дистального фрагмента вдиафиз, введение спиц в области перелома по Kapandji [Kapandji A., 1987], а 20 также введение спиц через локтевую кость с или без трансфиксациидистального лучелоктевого сустава.Во многих исследованиях указывается на значительный процентвторичного смещения отломков после фиксации спицами [Mah E.T., 1992;Clancey G.J., 1984; Lenoble E., 1995].
В рандомизированном проспективномисследовании,сравнивавшемчрескожнуюфиксациюспицамисконсервативным лечением у 57 больных старше 60 лет при нестабильныхвнесуставных переломах ДЭМЛК, показано, что при использовании спицдостигалось лишь улучшение рентгенологической картины по сравнению сгипсовойиммобилизацией,однакокулучшениюфункциональныхрезультатов это не приводило [Azzopardi T., 2005].В противоположность этому в ретроспективном исследовании на 46пациентах старше 55 лет при сравнении консервативного метода лечения счрескожным введением спиц были получены другие результаты.
Висследовании использовался метод введения спиц по Kapandji, когда онивводятся напрямую через перелом в проксимальный отдел лучевой кости,выполняя, таким образом, роль механической опоры. В результате в группе соперативнымлечениембылиполученылучшиеанатомическиеифункциональные результаты. Функциональные результаты [по шкалеGartland and Werley] были отличными или хорошими в 19/23 в группе свведением спиц и 12/23 при консервативном лечении [Board T., 1999].Чрескожнаяфиксацияспицамиможетбытьиспользованаодновременно со стабилизацией за счет костной пластики, замещениякостного дефекта различными материалами, такими, например, как цемент изфосфата кальция, а также с дополнительной наружной фиксацией [Ring D.,2000].В редких случая развития глубокой инфекции после введения спицтребует хирургическое лечения, включающее в себя удаление спиц.
Впрочем,обычно развивается поверхностная инфекции, которая лечится путемлечения раны и применения антибиотиков. В исследовании Ruschel P.H.[ 21 Ruschel P.H., Albertoni W.M. 2005] наблюдали 6 случаев развитияосложнений после применения фиксации спицами по методу Kapandji. У 4пациентов развилась рефлекторная симпатическая дистрофия, один пациентимел поверхностную инфекцию, а ещё у одного отмечалось повреждениеветви лучевого нерва.1.4.4.
Наружная фиксация.Метод наружной фиксации применяется для лечения переломовдистального отдела лучевой кости с 1940-х гг. С тех пор было предложенобольшое количество устройств для внешней фиксации и методов ихприменения, так что это метод лечения стал популярным при лечениисложных переломов этого сегмента [Бондаренко Е.А., 2005].Наружная фиксация остается ценным методом лечения переломовДЭМЛК. В зависимости от особенностей конкретного перелома наружнаяфиксация может применяться для дистракции сустава, нейтрализациивнешних усилий и даже для компрессии [Roumen R.M., 1991].Существуют аппараты наружной фиксации спицевые (по методуИлизарова и др.) и стержневые.
В острой стадии травмы наружный фиксаторобычно используется для дистракции суставов кисти, для непрямойрепозиции многооскольчатых переломов путем передачи напряжениякапсульно-связочным структурам, прикрепляющимся к дистальному отделулучевой кости и после устройства, которое статически блокируется дляподдержания правильного положения отломков [Соколов В.А., 2006].Наружная фиксация удобна при лечении открытых переломов ДЭМЛК,поскольку обеспечивает иммобилизацию отломков до заживления кожныхранипоявлениявозможностивыполнитьоткрытуюрепозициюивнутреннюю фиксацию [Бондаренко Е.А., 2005]. Однако у пожилых людейданный метод имеет свои недостатки виду слабого удержания фиксаторов вкостях при остеопорозе и трудностями связанными с определением режимадистракции [Котенко В.В., 1983].
22 Существует две основные техники применения аппаратов наружнойфиксации: с перекидыванием через лучезапястный сустав (дистальныйфиксаторвводитсявпястныекости)ибезперекидываниячерезлучезапястный сустав (дистальный фиксатор вводится в дистальныйотломок) [Atroshi I., 2006].В исследованиях, сравнивавших лечение методом наружной фиксациис консервативным методом у 43 пациентов старше 55 лет, было показано, чтоприменение метода наружной фиксации обеспечивает лучшие анатомическиерезультаты.
Но функциональные результаты сильно не различались,составляя в группе леченных методом наружной фиксации лишь 57%(отличные и хорошие результаты) [Roumen R.M., 1991; Aktekin C.N., 2010].Чрескожное введение спиц позволяет усилить метод наружнойфиксацииипредотвратитьвторичноесмещениеотломков.Вбиомеханических и клинических исследованиях было доказано повышениестабильности при такой комбинации [Wolfe S.W., 1999; Fu Y.C., 2006].При раздробленных внутрисуставных переломах, полученных врезультате высоко энергетической травмы, возникает необходимость вкостной пластике для фиксации малых фрагментов суставной поверхности,стабилизируемых с помощью спиц или наружной фиксации. Костныйтрансплантант обычно забирается из гребня подвздошной кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
