Диссертация (1140606), страница 2
Текст из файла (страница 2)
org).УКП подразделяет переломы ДЭМЛК на три типа: внесуставныепереломы (тип А), частичные внутрисуставные переломы (тип В), полныевнутрисуставные переломы (тип С). Дальнейшее деление типов на группы иподгруппы основывается на характере и тяжести повреждения суставнойповерхности и метаэпифиза [Muller M.E., 1990]. 11 По классификации Fernandez выделяется 5 типов переломов ДЭМЛК.Переломы типа I образуется в результате изгиба метафиза, при котором одинкортикальный слой смещается под действием сил, а другой подвергаетсяраздроблению в различной степени. Тип II является результатом сдвига частисуставной поверхности.
При III типе переломов происходит компрессионныйпереломсуставнойметафизарногоповерхностигубчатогосвещества.импрессиейТипIVсубхондральногопредставляетисобойавульсионный перелом мест приклепления сухожилий, включает в себяпереломы шиловидных отростков локтевой и лучевой костей в сочетании спереломовывихом в лучезапястном суставе. Тип V является результатомвысокоэнергетической травмы и включает в себя комбинацию изгиба,компрессии, сдвига и авульсии и часто приводит к образованию дефектовкостной ткани [Fernandez D.L., 1993].Рис1.2КлассификацияFernandez(иллюстрация взята с сайта aofoundation. org).В 1996 г.
Fernandez и Jupiter ввели классификацию переломов ДЭМЛК,позволяющую определять прогноз и лечение, в основу классификации леглововлечение в травму дистального лучелоктевого сустава. В зависимости отостаточнойстабильностидистальноголучелоктевогосуставапослерепозиции и стабилизации выделялись три базовых типа повреждения. Тип 1 12 определялся стабильностью в этом суставе, что проявлялось клиническойстабильностьюирентгенологическойконгруэнтностьюсуставныхповерхностей.
Тип 2 характеризовался нестабильностью в дистальномлучелоктевом суставе, что проявлялось клинически и рентгенологическиналичием подвывиха или вывиха головки локтевой кости. Тип 3 представлялсобой потенциально нестабильное повреждение, проявляющееся протяжениелинии перелома дистального отдела лучевой кости в области вырезки илипереломов головки локтевой кости.Нестабильность перелома подразумевает тенденцию к смещениюотломков после манипуляций по анатомической репозиции в связи с частымразвитием в этой зоне остеопороза [Blakeney W.G., 2010]. В исследовании[Sakai A. 2008], включавшем 125 женщин в возрасте старше 50 лет, былаобнаружена корреляция межу величиной костной минеральной плотности исклонностью к смещению отломков при переломе дистального отделалучевой кости.При наличии определенных условий (смещение при переломах свовлечением суставной поверхности более 2 мм, смещение оси диафиза подуглом более 20° или укорочение метафиза вследствие импрессии костнойткани более 3 мм) существует высокая вероятность вторичного смещенияотломков в период иммобилизации [Hove L.M., 1994].Приповрежденииладоннойчастиметафизапереломможнорепонировать, но невозможно удержать положение отломков.
Те тыльныепереломы, при которых вовлекается более, чем одна треть сагиттальногорасстояния метафиза лучевой кости, могут легко смещаться несмотря наотличную репозицию, потому что данные переломы изначально нестабильны[Missakian M.L., 1992]. Обширное раздробление метафиза с вовлечением итыльного, и дорсального кортикального слоя делает перелом более труднымдля репозиции дистального фрагмента, который оказывается с минимальнымконтактом или вообще без контакта с прилежащей костью, что создаеттрудности при удержании отломков при наружной фиксации с или без 13 дополнительного использования спиц или при внутренней фиксации однойтыльной или ладонной пластинами [Rozental T.D., 2002]. Наиболее четкокритерии нестабильности переломов ДЭМЛК в своих исследованияхсформулировалLafontaine[LafontaineM.1989]:1)размозжениеметафизарного отдела лучевой кости; 2) увеличение наклона суставнойповерхности лучевой кости в тыльную сторону более 20°; 3) наличие«ступеньки» между отломками более 1 мм при внутрисуставном переломе; 4)перелом локтевой кости, в том числе ее шиловидного отростка; 5)укорочение лучевой кости более 5 мм; 6) высокая степень остеопороза.1.3.Диагностика переломов дистального эпиметафиза лучевойкости.При большинстве переломов дистального отдела лучевой костистандартной рентгенографии в двух проекциях достаточно для контролярепозиции и оценки результатов сращения переломов [Blakeney W.G., 2010].Рентгенологическая картина ДЭМЛК и её взаимоотношение сдистальным концом локтевой кости может быть оценена с помощью 4показателей: ладонный наклон, локтевое отклонение, лучевое удлинение илоктеваяварианта.использоватьсяДлявозможностистандартнаясхемасравненияпроведенияизмеренийдолжнарентгенологическогоисследования [Gelberman R.H., 1975].Поскольку положение сегментов в плечевом и локтевом суставахвлияет на взаимоотношение лучевой и локтевой костей, стандартнаяпереднезадняя проекция кисти должна проводится при сгибании в локте до90° и отведении в плечевом суставе до 90°, при этом кисть должна находитсяв нейтральном положении.
Кисть помещается ладонной поверхностью накассете без какого-либо сгибания, разгибания и отклонения [van SchoonhovenJ., 1999].Боковая проекция производится при сгибании в локте до 90° иприведенном к туловищу при положении предплечья и кисти в нейтральнойпозиции. При этом рентгеновские лучи идут вертикально вниз, входя на 14 лучевой стороне и выходя на локтевой на уровне дистального полюсаладьевидной кости [Yin Y., 1996].
При правильной позиции исследуемогосегмента ладонная поверхность гороховидной кости расположена посерединемежду ладонной поверхностью дистального полюса ладьевидной кости иладонной поверхностью головки головчатой кости. При исследовании кистив переднезадней и боковой проекции необходимо захватывать по меньшеймере 5 см ДЭМЛК для оценки длинной оси лучевой кости.Радиальное удлинение, также называемое радиальной высотой илидлиной шиловидного отростка, определяется как расстояние между двумялиниями, перпендикулярными длинной оси лучевой кости, при этом однадолжна проходить через наиболее дистальный фрагмент шиловидногоотростка лучевой кости, а другая - через наиболее дистальный отделлоктевой суставной поверхности лучевой кости.
Граница нормы 8— 18 мм, всреднем 11 — 12 мм [Соколов В.А., 2006; Mann F.A., 1992]. Это расстояниемало полезно при оценке относительного укорочения лучевой кости, потомучто отражает снижение локтевого наклона суставной поверхности лучевойкости и не отражает положение дистальной суставной поверхности лучевойкости относительно суставной поверхности локтевой костиЛоктевая вариация описывает относительное положение дистальныхсуставных поверхностей локтевой и лучевой костей [Kristensen S.S., 1986].По одной из методик локтевая вариация определяется как расстояние вдольлинии продольной оси предплечья между перпендикулярной линией,проведеннойчерезповерхностилучевойлоктевойкости,крайиполулуннойдругойфасеткиперпендикулярнойсуставнойлинией,проведенной через дистальную суставную поверхность головки локтевойкости [Gelberman R.H., 1975].
В норме это расстояние составляет 2 мм[Schmitt R., 2004]. Положительная локтевая вариация определяется тогда,когда локтевая суставная поверхность находится дистальнее суставнойповерхности лучевой кости. Посттравматическая положительная локтеваявариация, обусловленная укорочением лучевой кости, может вызывать 15 сдавление локтевой кости с дегенеративным разрывом суставного диска иполулунно-трехгранной связки [Palmer A.K., 1984; van Schoonhoven J., 1999].Дорсальный угол, называемый ещё дорсальный наклон, ладонныйнаклон или ладонная кривая, определяется с помощью линии междуладоннымитыльнымкраямилучевойсуставнойповерхностинарентгенограмме в боковой проекции.
Определяется длинная ось лучевойкости – линия, проведенная через середину костномозгового канала нарасстоянии 2 и 5 см проксимальне лучезапястного сустава. Дорсальный уголопределяется как угол между перпендикуляром к длинной оси лучевой костии линии, соединяющей ладонный и тыльный края лучевой суставнойповерхности [Mann F.A., 1992]. Границами нормы являеются 0—28°, всреднем 11—12° [Соколов В.А., 2006].Радиоульнарныйуголописываетнаклонлучевойсуставнойповерхности к длиннику лучевой кости во фронтальной плоскости.
Онопределяется как угол между перпендикуляром к длинной оси лучевой костии линией, проведенной через верхушку шиловидного отростка и дистальныйконец локтевой вырезки [Gelberman R.H., 1975]. Граница нормы 13—30°, всреднем 22—23° [Соколов В.А., 2006].Для определения степени деформации, вызванной внесуставнымпереломом, помогает сравнение рентгенологических критериев обеихконечностей – поврежденной и интактной [van Schoonhoven J., 1999]. Вслучае внутрисуставных переломов некоторые исследователи настоятельнорекомендуют проводить компьютерную томографию пораженного сегмента,что позволяет определить степень разрушения суставной поверхности,количество и размер осколков, а также позволяет скорректировать планлечения [Katz M.A., 2001].
В, добавок, КТ является наиболее точнымметодом визуализации, позволяющим определить и оценить переломы вобласти локтевой вырезки лучевой кости и степень нарушения целостностисуставной поверхности, а также наличие подвывиха и вывиха в дистальномлучелоктевом суставе [Rozental T.D., 2001]. 16 1.4.
Лечение переломов дистального эпиметафиза лучевой кости упожилых людей.1.4.1. Общие вопросы.Хорошоизвестно,чтонеадекватнаяанатомическаярепозицияпереломов дистального отдела лучевой кости у молодых пациентов приводитк неудовлетворительным функциональным результатам [Gartland J.J., 1951;McQueen M., 1988; Gliatis J.D., 2000; Villar R.N., 1987]. Для результатовлечения переломов данного сегмента у пожилых людей существуют двепротивоположные точки зрения. Одна группа авторов постулирует, чтонарушение анатомических взаимоотношений после сращения переломаприводит к ухудшению функциональных показателей [McQueen M., 1988;Board T., 1999]. Другая группа авторов постулирует, что у пожилых людейнет четкой корреляции между структурными результатами лечения ифункциональным итогом, что связано в первую очередь с более низкимуровнем физической активности у пожилых пациентов по сравнению с болеемолодыми [Grewal R., 2007; Anzarut A., 2004; Azzopardi T., 2005; Synn A.J.,2009; Hegeman J.H., 2005; Roumen R.M., 1991; Young B.T., 2000; D.C.Ring,2007].Возможности для лечения переломов ДЭМЛК могут быть разделенына оперативные и консервативные.
Хирургические методы лечения ДЭМЛКмогут быть разделены на три основных группы, каждая из которых можетиспользоваться как по отдельности, так и в сочетании с другими методамидля достижения оптимальной стабильности. Это чрескожное введение спиц,наружная фиксация и внутренняя фиксация [Young B.T., 2000].Несмотря на изобретение внутренних фиксаторов специально длялечения переломов ДЭМЛК, роль традиционных методов лечения, таких какзакрытая репозиция и гипсовая иммобилизация, чрескожное введение спиц с, 17 илибезнаружнойфиксации,атакженаружнаяфиксациякаксамостоятельный метод, также не должны умаляться [Jupiter J.B., 2005].Проблемой для лечения является вовлечениe в зону переломасочленяющихся поверхностей лучевой кости и проксимального ряда костейзапястья, а также лучевой кости и головки локтевой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
