Автореферат (1140605), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В возрасте 61-70 лет было 35 пациентов, старше 70лет – 78 больных (табл.1).Согласно классификации Fernandez пациенты распределены на 5 групп.Переломы FernandezIлечиласьввыявлены у 71 пациентов. Эта группа больныхосновномконсервативнымиметодамиипослужиладополнительным контролем.Переломы FernandezII выявлены у 8 пациентов.Переломы FernandezIII - 27 человек, переломы FernandezIV - 4пациентов и переломы FernandezV – у 9 человек.Таблица 2.1.
Распределение больных по полу и возрастудо 60 лет60-70 летстарше70 летвсегомужчины615-21женщины-207898всего635781198Таблица2.2.Распределениебольныхвзависимостиоттипавсегоперелома и метода лечениятипостеосинтенакостныйостеосинтезконсервативпереломазостеосинтеспицаминое лечениеаппаратомзFernandezI2-175271FernandezII-8--8FernandezIII125-127FernandezIV-13-4FernandezV36--9Всего6402053119Компьютерная томография с трехмерной реконструкцией выполнена67 пациентам старше 60 лет с переломами дистального эпиметафиза лучевойкости совместно с доктором Бессоновой М.С.(Центральный ИнститутТравматологи и Ортопедии им. Н.Н.Приорова).На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях выявляли степеньсмещения дистального эпиметафиза в ладонную или тыльную стороны взависимости от механизма травмы, а также отрывные переломы шиловидныхотростков лучевой и локтевой костей.
Также учитывали изменение угловнаклона суставной фасетки лучевой кости,определяли степень изменениялучелоктевого индекса и укорочения лучевой кости.Наиболееважнуюинформациюполучалиприкомпьютернойтомографии. Исследования проведены по стандартной программе, столщиной срезов 0,6 мм, без контрастного усиления, с последующеймультипланарной и трехмерной реконструкцией изображений.9Рис.1. I-II – Преобразование во фронтальной плоскости; III-IV- Преобразование всагиттальной плоскости; V-VI – Трехмерная реконструкция (вид с тыльной стороны, видсо стороны запястья.Нарис.1.выявляетсявнутрисуставнойпереломдистальногометаэпифиза лучевой кости со смещением костного отломка в ладоннуюсторону под углом (смещение до 2.5мм), линия перелома по косой проходитчерез центрально-медиальные отделы суставной поверхности, диастаз 1,2мм.Компьютерная томография с мультипланарной реконструкцией изображенияпозволилауточнитьклиническийдиагноз:внутрисуставнойпереломдистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением, переломшиловидного отростка левой локтевой кости (FernandezII) а также оценитьстепень смещения фрагментов и распространение перелома в зонулучезапястного сустава.Насериивнутрисуставнойкомпьютерныхвколоченныйтомограммоскольчатый(рис.2.)переломвыявляетсядистальногометаэпифиза лучевой кости со смещением дистального отломка пол углом втыльную сторону и наклоном суставной фасетки в тыльную сторону.10Рис.2.: I- Сагиттальное преобразование;II - Фронтальное преобразованиеаксиальных срезов -; III – VI - объёмная реконструкция (вид спереди, вид сзади, вид случевой стороны, вид с локтевой стороны).Суставная площадка лучевой кости деформирована, контуры ее неровные,достаточно четкие.
Суставная щель лучезапястного сустава неравномернорасширена.Выявляетсяотрывнойкраевойпереломшиловидногоотросткалоктевой кости со смещением двух костных фрагментов дистально.Диагноз: многофрагментный перелом дистального метаэпифиза правойлучевой кости, краевой перелом шиловидного отростка правой локтевойкости со смещением (FernandezIII).11Рис. 3. I-II – Сагиттальное преобразование; III -Фронтальное преобразование аксиальныхсрезов -; IV- VI– объёмная реконструкция (вид спереди, вид с лучевой стороны,аксиальнаяпроекция).На следующей серии компьютерных томограмм (рис.3) выявляетсяоскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевойкостисосмещениемкостногоотломканесущегочастьсуставнойповерхности в ладонную сторону и проксимально, диастаз до 12мм. Костизапястья находятся в положении вывиха в ладонную сторону, структуракостей запястья неоднородна, умеренно уплотнена с наличием участковкистовидной перестройки (более выражена кистовидная перестройка втрехгранной кости).
Выявляется краевой перелом шиловидного отросткалоктевой кости без смещения костных отломков. Уточненный диагноз:оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза правойлучевой кости со смещением отломков с вывихом костей запястья владонную сторону, перелом шиловидного отростка правой локтевой костибез смещения (FernandezIV).Такимобразом,реконструкциейкомпьютернаяизображениятомографияпозволяетсмультипланарнойпрецизионнооценитьмногочисленные варианты повреждений дистального эпиметафиза лучевойкости, классифицировать их, что важно для дальнейшего выбора методаоперативного лечения.Оперативному лечению подвергнуты 66 пациентов с переломамиДЭМЛК, в эту группу входили пациенты у которых наблюдалось повторноесмещение после закрытой ручной репозиции, ниже приводятся данные12распределения прооперированных пациентов.Накостный остеосинтез выполнен у 40 больных, причем у 8 пациентовбыл II тип перелома по классификации Fernandez, у 25FernandezIII ,FernandezIV-1 пациент и у 6 FernandezV.Остеосинтез спицами выполнен в 20 случаях в том числе припереломах FernandezI- 17 пациентов, при переломе IV типа – у 3 пациентов.Чрескостный остеосинтез в аппарате внешней фиксации выполнен у 6пациентов: FernandezI -2 пациентов с вторичным смещением отломков послезакрытой ручной репозиции и флектенами, у 1 пациента с FernandezIII ( вкомбинации с перкутанной фиксацией спицами), и 3 пациентов с FernandezV.Рис.
5. Возможности чрезкостного остеосинтеза в случае тяжелых внутрисуставныхпереломов дистального эпиметафиза (FernandezIII).На рис. 5 представлен вариант чрескостного остеосинтеза стержневымаппаратомпри(FernandezIII).внутрисуставномВосстановитьпереломеидеальноедистальногопространственноеэпиметафизаположениесуставных фасеток лучевой кости не удалось в связи со значительнымразрушением губчатой кости, поддерживающей суставные фасетки, а такжеразрушением части кортикальной пластинки по тыльной поверхности.Движения в лучезапястном суставе ограничены в ладонную сторону.На рис.
6 представлен вариант применения стержневого аппарата всочетании с внутриочаговой перкутанной фиксацией спицей с упорной13площадкой, диаметр которой составляет 1,8 мм. Для стабилизации отломкалоктевой кости применена дополнительно спица с упорной площадкой.Рис.6 Вариант применения стержневого аппарата в сочетании с внутриочаговойперкутанной фиксацией спицей с упорной площадкой, диаметр которой составляет 1,8 мм.Рис.7.Третий тип перелома лучевой кости по классификации Fernandez. Рентгенограмма дои после чрескостного остеосинтеза аппаратом Hoffman, рентгенограммы.На рис.7. представлены рентгенограммы до и после чрескостногоостеосинтеза стержневым аппаратом Hoffmanпритретьем типе переломалучевойкостипоклассификацииFernandez.Остаетсяподвывихвлучелоктевом сочленении и незначительное укорочение лучевой кости.Рис.8 Многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафизалучевойкости (Barton, волярный вариант).Рис.
9. Продолжение. Накостный остеосинтез волярнойпластинойНа рис.8 и 9. многооскольчатый внутрисуставной перелом дистальногоэпиметафиза лучевой кости (Barton, волярный вариант). Произведен14накостныйостеосинтезволярнойпластиной.Нарис.10представленырентгенограммы до и после остеосинтеза спицами при переломеFernandezIII. Перкутанная фиксация оказалась вполне приемлемой длядостижения хорошего клинического результата при довольно благоприятномварианте внутрисуставного повреждения дистального эпиметафиза лучевойкости.Рис.10. Рентгенограммы до и после остеосинтеза спицами (FernandezIII).Клинический пример.Пациентка М.
60 лет (рис.11 и 12) Травмаполучена при падении с упором на правую кисть. Поступила в экстренномпорядке в феврале 2011 года. По данным рентгенографии и КТ выявленоскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза правойлучевой кости со смещением отломков (FernandezI). Отмечено уменьшениедлины лучевой кости на 8 мм. После стандартной предоперационнойподготовки выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция,остеосинтез лучевой кости волярной пластиной Variax Stryker.Раннийпослеоперационный период протекал без осложнений, на вторые сутки послеоперации больная начала разработку движений в лучезапястном суставе.Швы сняты на 12 сутки.15Рис.11.
Рентгенограмма и КТ при поступлении в клинику. Рис.12. Рентгенограммы посленакостного остеосинтеза через 1 год.Рис.13. Продолжение. Функциональный результат через год после оперативного леченияФункциональный результат, оцененный по шкале Э.Р.Маттиса через 1год, составил 90 баллов. Объем движений в лучезапястном суставе неограничен, боли нет (рис.13).Пациентка П. 65 лет (рис.14 и 15).Закрытый внутрисуставнойперелом дистального эпиметафиза лучевой кости со смещениемотломков(переломBarton- реверсивныйвариант). Произведен накостныйостеосинтез волярной пластиной.16Рис. 14. Рентгенограммы больной до и послеоперацииРис.
15.Функциональный результат через год.Послеоперационный протекал без осложнений. После снятия швов быланачата реабилитация. Функциональный результат оценен через год послеоперации – 94 балла по Маттису.Пациент Ф 40 лет (рис.16-18.). Диагноз: Закрытый оскольчатый переломобоих дистальных эпиметафизов лучевых костей со смещением отломков(слева FernandezIV, справа FernandezIII).
Тяжелая травма лучезапястныхсуставов с повреждением связочного аппарата, полученная в результатепадения с лестницы. Попытка закрытой ручной репозиции не эффективна – всвязи с отрывным вариантом повреждения. Произведена открытая репозицияи остеосинтез лучевых костей удлиненными волярными пластинами.Рис 16. Пациент Ф. Закрытый оскольчатый перелом обоих дистальных эпиметафизов лучевыхкостей со смещением отломков (слева FernandezIV, справа FernandezIII).17Рис.17. Рентгенограммы после оперативного вмешательства. Остеосинтез лучевых костейудлиненными волярными пластинами.Рис. 18. Функциональный результат через год после оперативного вмешательства оценен в 94балла по МаттисуСвязочный аппарат и капсула левого лучезапястного сустававосстановлена.Функциональный результат через год после оперативноговмешательства оценен в 94 балла по Маттису (рис.18).Пациентка В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
