Диссертация (1140535), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Чаще всего после биопсиипростаты в ткани железы развивается фиброз. Возникшие конкременты, рубцыи участки фиброза затрудняют трансуретральную резекцию простаты иувеличивает риск интраоперационной кровопотери. По данным исследования,конкременты почек и мочеточников были выявлены у 2,0%, мочевого пузыря– у 9,6%, предстательной железы – у 1,0% пациентов, обследованных передоперацией. Рубцово-склеротические участки тканей определялись у 7,6%пациентов.Всевышеперечисленныеклиническиепризнаки,гипотетическиимеющие связь с объемом интраоперационного кровотечения, учитывалисьпри проведении корреляционного анализа, результаты представлены на рис.4.1.В итоге, практически для всех изученных исходных клиническихпараметров пациентов, оперированных по поводу ДГПЖ, определено наличиестатистически значимой положительной корреляционной связи с уровнеминтраоперационной кровопотери (критический уровень значимости нулевойгипотезы - 0,05, табличное значение коэффициента корреляции rтабл.(0,05; 1;198) = 0,14).
При этом средняя теснота связи установлена для следующихпризнаков:наличиесопутствующихзаболеванийсердечнососудистойсистемы (значение коэффициента Пирсона rэмп = +0,58); коагулопатий (rэмп =+0,50), хронические воспалительные заболевания МПС(rэмп = +0,41),гематурия перед операцией (rэмп = +0,32) и наличие уретрального катетера либоцистостомы (rэмп = +0,30).1060,60,50,40,30,2Острая задержкамочиКамни_почек,м.п. и простатыРубцовосклеротическиеизм. хир. зоныЦистостома,уретральныйкатетер_МакрогематурияПрочиесопутствующиезаболеванияСопутствующиезаб. ССС0Хроническиевоспалительныеболезни МПСНарушениясистемыгемостаза0,1Рис. 4.1.
Корреляция исходных клинических данных и уровняинтраоперационной кровопотери у пациентов, оперированных по поводуДГПЖ различными методами трансуретральной биполярной резекцииО корреляционной связи свидетельствуют значения коэффициентакорреляции по факторам наличия у пациента при госпитализации симптомовострой задержки мочи (rэмп = +0,26), конкрементов мочевого пузыря илипростаты(rэмп=+0,21)ирубцово-склеротическихпроцессоввзонехирургического вмешательства (rэмп= +0,18).Для фактора наличия у пациентов прочих сопутствующих заболеванийуровень выявленной связи определен статистически не значимым rэмп (0,02) <rтабл (0,14). Следовательно, влияние остальной интеркуррентной патологии,выявленной у пациентов с ДГПЖ на предоперационном этапе, оказалось недоказанным, что позволило пренебречь данным признаком при формированииповторной выборки пациентов для изучения клинической эффективностиметода биполярной вапорезекции при повышенном геморрагическом риске.Подтверждения влияния исходного размера простаты пациентов науровень кровопотери во время оперативного вмешательства не достаточно дляопределения границ применения БиТУВРП и БиТУРП.
С этой целью была107проведена оценка наличия и направления корреляционной связи данногоисходногопараметра,уровняинтраоперационнойкровопотериидлительности оперативного вмешательства. Оценка проводилась на основесопоставления результатов обоих видов операций среди пациентов сисходными объемами простаты менее 40 см3, 41-80 см3 и 81-100 см3, табл. 4.2.Таблица 4.2.Оценка корреляции исходного объема предстательной железы, уровняинтраоперационной кровопотери и длительности операции у пациентов,оперированных по поводу ДГПЖ методами БиТУВРП и БиТУРППоказателиУЗИ Vпростаты≤ 40см341 – 80см381– 100см3Значение коэффициентакорреляции (r)Степень значимости (р) *БиТУВРП (n=86)БиТУРП(n=112)Числонаблюдений,абс.294611Времяоперации,мин.М±m47,23±1,163,36±1,398,04±2,2Уровень Числокровопоте наблюдри, млений,М±mабс.34,13±1,53043,72±1,06178,54±1,921ВремяУровеньоперации, кровопотемин.ри, млМ±mМ±m57,46±1,0 83,03±1,484,37±1,4 97,85±0,992,75±1,7 112,61±0,3-0,8200,914-0,8390,960-0,0270,001-0,0180,006*различия статистически значимы при р ≤ 0,05.Согласно полученным результатам, установлено наличие достовернойположительнойкорреляционнойзависимостиисходногообъемапредстательной железы и времени выполнения операции, а также объемаинтраоперационного кровотечения для обоих типов операций.
То есть,независимо от метода резекции с увеличением исходного размера простатырастет объем кровопотери и, соответственно, длительность оперативноговмешательства.Вместе с тем, при выполнении вапорезекции у пациентов с размеромпростаты свыше 81см3 продолжительность операции увеличивается на 56%, ауровень кровопотери – на 80% по сравнению с данными показателями дляразмера железы 41-80 см3. При выполнении стандартной резекции приростпоказателей по тем же размерам простаты намного ниже - время операции108возрастает на 10%, а уровень интраоперационного кровотечения – на 15%.Выявленные закономерности наглядно демонстрирует рис.
4.2.120100112,698,092,897,983,084,4806063,457,547,24078,543,734,1УЗИ V200простаты≤ 40см341 – 80см381– 100см3TUVRВ Время операции (мин)TUVRВ Уровень кровопотери (мл)TURB Время операции (мин)TURB Уровень кровопотери (мл)Рис. 4.2. Изменение объема интраоперационной кровопотери и времениоперации в зависимости от исходного объема простаты пациентов,оперированных по поводу ДГПЖ методами БиТУВРП и БиТУРПЗначительный клинический опыт выполнения вапорезекции у пациентовсразличнымобъемомгиперплазиипростатыпозволяетобъяснитьустановленные тенденции угасанием эффекта вапоризации вследствиенеадекватной активации электрода при продолжительности оперативноговмешательства свыше 1 часа.
В этой связи, выполнение вапорезекции упациентов, имеющих исходный размер предстательной железы свыше 80 см3,представляется нам нецелесообразным.Таким образом, применение различных методов статистики позволилоустановить основные факторы риска, оказывающие влияние на уровеньинтраоперационной кровопотери, и которые необходимо учитывать привыборе метода эндоскопического вмешательства при ДГПЖ. Это, преждевсего, наличие сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы,109воспалительных заболеваний и конкрементов мочевыводящих путей ипростаты, коагулопатий, прием антикоагулянтов, а также наличие у пациентапригоспитализациипризнаковостройзадержкимочеиспускания,цистостомы, уретрального катетера.В целях изучения клинико-экономической эффективности методабиполярной вапорезекции в сравнении со стандартной биполярной резекциейбыли отобраны пациенты с ДГПЖ, имеющие один или несколько извышеперечисленных факторов риска геморрагических осложнений и сисходным объемом простаты до 80 см3.4.2.
Результаты оперативного лечения ДГПЖ у пациентовс повышенным риском интраоперационного кровотеченияОценка результатов оперативного лечения ДГПЖ при наличии повышенногориска интраоперационного кровотечения проведена в 2-х группах пациентов:1) после выполнении биполярной вапорезекции (БиТУВРП, основная группа- 35 чел.); 2) после стандартной биполярной резекции (БиТУРП, контроль –42 чел.).
Сопоставимость исходных параметров пациентов сравниваемыхгрупп (возраст, клинические показатели, оценка по шкалам IPSS и QOL,наличие сопутствующих заболеваний и осложнений ДГПЖ) статистическидоказана и представлена в гл. 2.В ходе оперативного вмешательства значимо отличало вапорезекцию отобычной биполярной резекции лучшая визуализация операционного поля,обусловленная меньшим объемом интраоперационного кровотечения. Вовремя БиТУРП практически после каждого среза возникало капиллярноевенозное кровотечение, требующее дополнительной коагуляции. Тогда какпри выполнении БиТУВРП подобной проблемы не было, что, естественно,отразилось на разности общих интра- и послеоперационных показателей.Во-первых, применение вапорезекции позволило существенно снизитьуровень интраоперационной кровопотери, в среднем в 2,3 раза (р<0,001),таблица 4.3.
Соответственно, средний расход используемого для ирригации110физиологического раствора уменьшился в среднем на 5,5 литра (р=0,010). Какрезультат, уровень гемоглобина крови у пациентов основной группы в 1-ыепослеоперационные сутки изменился незначительно, всего на 1,1% всравнении с исходным значением. В контрольной группе снижениегемоглобина составило 12,6% (р<0,001).Таблица 4.3Показатели, характеризующие общие результаты сравниваемых методовоперации по поводу ДГПЖ среди пациентов с высоким риском кровотечения(минимальные, максимальные и средние значения; %)ПоказателиВремя операции (мин, М±m)minmaxОбъем использованной ирригационнойжидкости (л, М±m)minmaxВес удаленной ткани (г, М±m)minmaxУровень интраоперационной кровопотери(мл, М±m)minmaxИзменение концентрации гемоглобинакрови в 1-ые сутки после операции (в % отисходного уровня)Длительность дренирования уретральнымкатетером (дни, М±m)minmaxЧисло послеоперационных койко-дней(дни, М±m)minmaxОбщая длительность госпитализации(общий койко-день, М±m)minmaxБиТУВРП(N=35)63,5±4,215140БиТУРП(N=42)79,2±3,425150Сравнение(p)0,042*-14,5±0,820,0±1,20,010*62726,0±1,7105785529,8±1,711850,257-46,9±2,1109,3±7,6<0,001*128910310-1,1±0,212,6±0,4<0,001*2,3±0,13,2±0,1<0,001*1525-4,1±0,35,2±0,40,012*18111-5,5±0,36,7±0,30,002*312415-111Примечание: * – различия статистически значимы (р<0,05)Во-вторых,отмеченозначимоесокращениепродолжительностиоперативного вмешательства, в среднем на 15,7 минут (р=0,042).
При этомсредний вес ткани, удаленной методами БиТУВРП и БиТУРП, оказалсястатистически равным, соответственно - 26,0±1,7 и 29,8±1,7 (р=0,257).В-третьих, уменьшение объема интраоперационной кровопотери упациентов после вапорезекции позволило сократить длительность стоянияуретрального катетера, в сравнении с контрольной группой в среднем на 21,6часа, т.е. почти на 1 сутки (р<0,001).В-четвертых,быстрейшеевосстановлениесамостоятельногомочеиспускания способствует скорейшей выписке пациентов на амбулаторноенаблюдение.Так,среднийпослеоперационныйкойко-деньпослевапорезекции составил 4,1±0,3, после стандартной резекции – 5,2±0,4(р=0,012).
Соответственно, общая продолжительность госпитализации восновной группе также была на 1,2 дня меньше, чем в контроле (р=0,002).Возможность более качественного гемостаза за счет лучшей видимостиоперационного поля позволила избежать геморрагических осложнений,которых после вапорезекции не было зафиксировано ни в раннем, ни впозднем послеоперационном периоде, таблица 4.4.В контрольной группе у одного пациента в связи с кровотечением в 1ые послеоперационные сутки развилась тампонада мочевого пузыря,консервативныеметодылеченияэффектанедали.Потребовалосьпроведение повторной резекции и в экстренном порядке больной былпрооперирован.Осуществленгемостазложа,выявленисточниккровотечения в области шейки мочевого пузыря на 12 часах условногоциферблата.Дальнейшийпослеоперационныепериодпротекалбезосложнений.Поколичествуосложненийинфекционно-воспалительногоифункционального характера достоверной разности показателей между112пациентами после вапорезекции и стандартной резекции не выявлено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
