Диссертация (1140521), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Сообщается,что в капиллярной сети, там, где просвет сосуда меньше диаметра красных клеток,на первое место выступает их способность деформироваться. При этом, низкиезначения показателя деформируемости эритроцитов способствовали стазу крови вэтом отделе капиллярного русла. Важно также, что микроциркуляторныенарушения увеличивали такие особенности кровяных клеток как измененнаяархитектоника с повышением количества необратимо трансформированных идегенеративных клеток с их патологической агрегацией.
Вместе с этим,небольшое количество нормальных эритроцитов, преобладание эритроцитов сизмененной формой нарушало кислородтранспортную функцию крови, апатологические деформируемость, агрегация и морфология клеток, ухудшая32условия микроциркуляции, оказывали неблагоприятное влияние на легочнойкровоток [3].В результате проведенного исследования российские ученые показали, чторазвитие БА сопровождается разнонаправленными и сопряженными нарушениямиморфофункционального профиля эритроцитов, детерминированными периодом итяжестью заболевания. Приступы бронхиальной обструкции способствуютразвитию реакций со стороны красных клеток крови в виде микроцитоза,сферуляции,измененнойпроцессов,патологическойклеточнойкоторыедеформируемости,архитектоникиявляютсяоднимиизповышеннойнарушенийагрегации,эритрокинетическихпатогенетическихмеханизмовперсистирования хронического воспаления в бронхолегочной системе [26].
Поданным других отечественных исследований доказано, что изменение жесткостимембраны клеток проводит к изменению их популяционного состава сувеличением количества эритроцитов с ригидной мембраной (сфероциты) [38, 64].Важно также добавить, что нарушения реологических свойств крови прибронхиальной астме у детей проявляются такими отличительными особенностямикак экзоцитарный лизис в ауторозетках, которому подвергаются чаще всего около3-7 эритроцитов. В связи с этим, российские ученые заключили, чтоэритроцитарные агрегаты образуются, как правило, в первые часы послеповреждения первоначально в венулах, а затем и в артериолах, что обусловленоснижением скорости кровотока. Возможно и обратное развитие процесса внаправлении дезагрегации [31].Известно,чтопривоспалении,вследствиеповреждениятканей(иммунологический процесс), возможно развитие системного ответа, которыйвключает лихорадку, лейкоцитоз нейтрофилез и увеличение концентрациинескольких белков плазмы крови печеночного происхождения.
Эти измененияизвестны как острая фазовая реакция и опосредуются цитокинами, такими какинтерлейкин-1 и фактор некроза опухоли, которые синтезируются макрофагами,тучными клетками или базофилами. Белки острой фазы представляют собой: Среактивный белок, сывороточный амилоидный белок, альфа-1-антихимотрипсин.33Относительный вклад различных белков плазмы крови в скорость оседанияэритроцитов имеют следующие: фибриноген – 55%, альфа-2-макроглобулин –27%, иммуноглобулины – 11% и альбумин – 7%. Базофилы также инициируютвысвобождение лейкотриенов C4, D4, E4, простагландинов D2 и активатовалифактор тромбоцитов (PAF). Эти эффекты включают увеличение сосудистойпроницаемости и расширение сосудов, сокращение гладких мышц бронхов.Данные, свидетельствующие о повышении скорости седиментации эритроцитов удетей с бронхиальной астмой, не были полностью выяснены.В одном изисследований проводили изучение увеличения скорости оседания эритроцитов.Исследованиеимеловиднаблюдательногоретроспективногоанализа.
Вэксперимент было включено 73 ребенка (40 мальчиков и 33 девочки) с БА,наблюдавшихся амбулаторно. Повышенная скорость оседания эритроцитов былаотмечена у 26 пациентов (49%). Результаты исследования свидетельствовали оповышенной скорости седиментации эритроцитов, что, возможно, может бытьиспользовано в качестве одного из параметров наличия аллергических реакций[109].Одной из российских исследовательских групп впервые подтверждено, чтоодним из наиболее важных патогенетических аспектов воспаления у больных сБА тяжелой степени тяжести является нарушение механизмов удаления из кровиизмененных эритроцитов. Интенсивность выявленных нарушений соотносится состепенью тяжести БА, что может быть использовано для контроля клиническойэффективности терапии [32].Общеизвестно, что человеческий лейкоцитарный антиген G (HLA-G) являетсянеклассическим основным комплексом гена гистосовместимости класса I.
HLA-GстимулируетсекрециюцитокиновTh2мононуклеарнымиклеткамипериферической крови. Роль растворимого HLA-G (sHLA-G) при бронхиальнойастме не полностью изучена и уровень плазмы sHLA-G у детей с бронхиальнойастмой также не изучен. В зарубежном исследовании, целью которого былоизучение уровня sHLA-G в плазме крови у детей с бронхиальной астмой, былидети с бронхиальной астмой (n = 53) и здоровые дети (n = 16).
Уровни sHLA-G34определяли в плазме с использованием ELISA. Были задействованы висследовании:эозинофилов,спирометрия,кожныетестыобщеесколичество25иммуноглобулинааллергенамисЕисоответствующимиположительными и отрицательными контролями. Полученные данные не показалисущественной разницы в уровне sHLA-G плазмымежду пациентами с БА издоровыми детьми (p> 0,05). Однако, при сравнении пациентов с атопией при БАи контрольной группой, исследователи обнаружили значительно более высокиеуровни sHLA-G упациентов с атопией при БА (p <0,05). Существовалазначительная разница в количестве эозинофилов в периферической крови и общихуровнях иммуноглобулина Е среди указанных групп (р <0,001).
В заключение,отмечено, что уровни sHLA-G в плазме крови статистически не различаютсямежду пациентами с атопией при БА и здоровыми детьми. Однако,замечено, что более высокие уровни sHLA-G в плазме крови уатопиейбылопациентов спри БА могут указывать на роль sHLA-G в атопии. Целесообразнодальнейшие исследования для лучшего определения механизма производства ироли молекул sHLA-G, наблюдаемых у пациентов с бронхиальной астмой [137].Тучные клетки в нашем организме как и базофилысчитаются первичнымиэффекторными клетками бронхиальной астмы.
В настоящее время имеютсяубедительные доказательства того, что эти клетки отличаются иммунологически,биохимически и фармакологически, что предполагает, о многообразии ихразличные ролей в появлении и флуктуации фенотипа бронхиальной астмы.Новейшие данные показывают многосложность ролей тучных клеток и базофиловнашего организма при бронхиальной астме и дают новую информацию обактивации этих клеток в различных отделах легких. Предварительные данныепоказали, что эти клетки не всегда могут отрицательно влиять на течение ивозникновение бронхиальной астмы, а при некоторых обстоятельствах играютзащитную роль в модулировании определенных аспектов врожденного иприобретенного иммунитета и аллергического воспаления [125].Российские исследователи считают, что сохраняющиеся в стадии ремиссии упациентов с БА нарушения ФВД и сдвиги кислотно-щелочного равновесия35поддерживают нарушения микроциркуляции [55].
В период ремиссии БА упациентов со стороны малого круга кровообращения наблюдалось снижениесократительной способности правого желудочка, объемных и скоростныхпоказателей легочного кровотока с одномоментным увеличением сосудистоготонуса и общего легочного сопротивления [10].Доказано, что наиболее важными внутрисосудистыми нарушениями являютсярасстройства реологических свойств крови в связи с изменением суспензионнойстабильности клеток кровеносного русла и свойств вязкости крови. Отмечено, чтов нормальных условиях кровь имеет характер стабильной суспензии клеток вжидкой части. Однако, оценивая состояние вязкости крови у больных с БА,большинство исследователей находили ее увеличенной. Так, практически во всехработах, в которых изучался этот показатель у больных БА, указывалось наповышенную способность эритроцитов к агрегации [64].
В процессе воспаления убольных с БА в кровяном русле резко увеличивается количество грубодисперсныхположительнозаряженныхбелков(фибриногена,С-реактивногобелка,глобулинов), что в сочетании с уменьшением числа отрицательно заряженныхальбуминов обусловливая тем самым изменение гемоэлектрического статусакрови.Сохранностьсуспензионнойстабильностикровиобеспечиваетсявеличиной отрицательного заряда эритроцитов и тромбоцитов, определеннымсоотношением белковых фракций плазмы, а также достаточной скоростьюкровотока.Снижениескоростикровотокаусугубляетпроцесс«сладжа».Основными особенностями сладжированной крови являются прилипание друг кдругу эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и повышение вязкости крови, чтозатрудняет ее перфузию через микрососуды [75].На данный момент считается общепризнанным, что обструкция дыхательныхпутей при БА состоит из спазма гладкой мускулатуры бронхов и вариабельнойстепени воспаления дыхательных путей, которая характеризуется отеком,секрецией слизи и притоком различных воспалительных клеток.
Наличие толькочастичной обратимости обструкции воздушного потока у некоторых пациентов36указывает на то, что структурное ремоделирование дыхательных путей такжеможет происходить со временем.Исходя из данных обзора литературы следует, что нарушение микроциркуляцииможет играть существенную роль в патогенезе бронхиальной астмы у детей.37ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика обследованных больныхИсследование проводилось в период с 2016 по 2018г на базе Университетскойдетской клинической больницы и кафедры детских болезней лечебногофакультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.
Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Н.А. Геппе,гдавный врач — Е.А. Пронина). Дети обследованы в отделении пульмонологииУДКБ (заведующая отделением — Н.Г. Бабушкина) и в амбулаторном отделенииУДКБ (заведующая отделением С.Н. Жучкова).Обследовано 110 детей 6-17 лет с БА. Возраст обследуемых детей (среднийвозраст 12±3,7лет).
Дети с легкой БА n=73, среднетяжелая БА n= 37. Такжеобследовано 50 практически здоровых детей того же возраста.В период обострения при легкой БА дети принимали короткодействующие β2агонисты(КД-B2),приглюкокортикостероидысреднетяжелой(иГКС).При(КД-B2)достижениииингаляционныеконтролязаболеванияназначалась базисная терапия: при легкой БА антагонисты антилейкотриеновыхрецепторов (АЛР) (n=55) или низкие дозы иГКС (n=18).
При среднетяжелой БА низкие и средние дозы ИГКС в комбинации с β2 агонистами длительного действия(B2-ДД). У большинствадетей с БА выявленаотягощенная аллергическимизаболеваниями наследственность, при легкой БА -86%, при среднетяжелой БА 93%.Основными триггерами обострения БА были вирусные инфекции (24% / 40%)(легкая и среднетяжелая БА)и контакт с аллергеном (>50% / 48%). БАсопровождалась коморбидными заболеваниями: аллергический ринит (40% / 60%)и атопический дерматит (28% / 33%). Все исследования у детей с БА проводилисьисходно на 2-4 день обострения легкой БА и среднетяжелой БА, через 7-10 дней,38через 1 и 3 месяца. Длительность заболевания БА на момент обследованиясоставила ([ медиана интерквартильный размах]) 5,30 [3,00-10,00] лет.Дизайн:открытоепроспективноенерандомизированноесравнительноеклиническое исследование.Критерии включения в исследование (основная группа): возраст детей 6-17 лет диагноз Бронхиальная астма легкого и среднетяжелого течения в стадииобострения или ремиссииКритерии включения в исследования (контрольная группа): возраст детей 6-17 лет отсутствие жалоб со стороны органов дыхания отсутствие в анамнезе хронических заболеваний органов дыхания отсутствие острой респираторной вирусной инфекции в течение последних4 недель перед исследованием отсутствие в анамнезе сердечно-сосудистой и неврологической патологии нормальные показатели ФВД по данным спирометрии и компьютернойбронхофонографииКритерии не включения в исследование (основная группа): возраст детей младше 6 лет и старше 17 лет острая респираторная вирусная инфекция в течение 4 недель передисследованием39 бронхиальная астма тяжелого теченияКритерии не включения в исследование (контрольная группа): возраст детей младше 6 лет и старше 17 лет жалобы со стороны органов дыхания на момент осмотра хронические заболевания органов дыхания острая респираторная вирусная инфекция в течение 4 недель передисследованием наличие в анамнезе сердечно-сосудистой и неврологической патологииДиагноз БА выставлен в соответствии с критериями национальной программы«Бронхиальная астма удетей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
