Диссертация (1140521), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Завремянаблюдениядинамикаположительная:аускультативнохрипыневыслушиваются, кашель редкий сухой. Положительная динамика по даннымспирометрии. Выписан с рекомендациями базисной терапии.87Рекомендована базисная терапия сальметерол+флутиказон 50/250 мкг/сут,монтелукаст 10 мг/сут.1. Общий анализ крови:Эр.x10Х12/л Нв Тром.x10ₛ/л Лейк.x10ₛ/л Эоз.% Баз.% П\я % С\я % Лимф. % Мон.% СОЭмм/чг\л5,231312796,76-15336582.Общий IgE: более 650 МЕ/мл (норма до 100)3. Специфический IgE: высокий (++++) к эпидермису кошки, умеренный (++)к перхоти собаки, клещям домашней пыли, низкий к таракану, березе, еже,отрицательно- тимофеевке, одуванчику, треске, креветке, белку и желтку куриногояйца, коровьему молоку, лесному ореху, арахису, сое, моркови, томатам,апельсину, клубнике, пшеничной муке.4.Спирометрия:Показатели,%Обострение БАОбострение БАпослесальбутамолаЧерез 7-10 днейЧерез 7-10 днейпослесальбутамолаФЖЕЛ82868689ОФВ162716874ПСВ62707174ОФВ1/ФЖЕЛ60687082МОС 2540475054МОС5034384047МОС7532363243ЗаключениеОбострение с положительнойдинамикой после сальбутамолаЛегкая обструкция с положительнойдинамикой после сальбутамола5.
КБФГ: АКРД в диапазоне 0,2-1,2кГц- 236,4мкДЖ, АКРД в диапазоне > 1,2-5кГц-22,5мкДж, АКРД в диапазоне > 5-12,6 кГц- 32,7мкДж.Заключение: выявлено изменение АКРД во всех частотных диапазонах.Затруднениепроходимостиверхнихдыхательныхпутей(острыйилиаллергический ринит?). Бронхиальная обструкция.886. Рентгенография органов грудной клетки: умеренная гипервентиляция.7. Консультация ЛОР-врача: аллергический ринит, круглогодичный.8. ACQ-5 тест: 1,5. Частично контролируемая БА.9. ЛДФ-грамма:ПоказателиПМSO2VrОбострениеБАЧерез 7-10днейЧерез 1 месяц Через 3 месяцаМ,пф.ед.15,3919,1215,5622,43δ,пф.ед2,612,212,122,44Kv,%10,912,2310,912,9М,%84,384,183,084,9δ,%1,021,221,211,15Kv,%1,171,321,231,19М,%8,948,548,38,79δ ,%0,390,600,460,46Kv,%4,295,094,264,2712,0414,2614,7619,74A/3δ(М)11,5412,5713,0119,24A/3δ(Д)6,486,167,564,21A/3δ(С)5,185,243,534,03A/3δ(Н)ЗаключениеСнижениеперфузии.Модуляциякровотокасохранена.Сниженынейрогенные имиогенныефакторыконтроля.Сниженаперфузия.Модуляциясохранена.СниженаНормальныеперфузия.показателиМодуляциямикроциркуляции.кровотокасохранена.Миогенный инейрогенныйфакторыконтроляснижены.89При обследовании через месяц: жалобы на редкий единичный сухой кашель.Самочувствие хорошее.
Приступов затрудненного дыхания, одышки нет.Аускультативно дыхание жестковатое, проводится равномерно, хрипов нет.При обследовании через три месяца: жалоб не предъявляет. Самочувствиехорошее. Приступов затрудненного дыхания, одышки нет. Аускультативнодыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипов нет. Получает базиснуютерапию сальметерол+флутиказон 50/250 мкг/сут, монтелукаст 10 мг/сут.Таким образом, на основании данных анамнеза, физикального, лабораторных иинструментальных исследований при поступлении у пациента БА среднейтяжестив стадии обострения. Исходно на ЛДФ-грамме отмечено снижениеуровня перфузии.
Механизмы модуляции кровотока не угнетены. В течениенедели отмечен рост показателя перфузии. В динамике через месяц наблюдаетсянекоторое снижение показателя перфузии, однако показатели активной модуляциикровотока(нейрогенный,миогенный)повышаютсяинаправленнынанормализацию микроциркуляторных нарушений. Через три месяца наблюденияотмечено улучшение состояния микроциркуляции. Можно предположить, что всвязи с ранее поставленным диагнозом БА легкого течения ребенок не получаладекватнойфармакотерапии.ПереоценкатяжестиБАиназначениесоответствующей пролонгированной базисной терапии привели к улучшениюмикрогемодинамики и длительной клинико-лабораторной ремиссии.90ГЛАВА 4ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВСреди хронических неспецифических заболеваний легких ведущее местозанимает бронхиальная астма, которая у детей в первую очередь диагностируетсяна основе клинических проявлений, методов функциональной диагностики, чтопозволяет верифицировать заболевание и оценить тяжесть течения.ВажнуюрольвпатогенезеБАиграетсистемамикроциркуляции.Воспалительный процесс при БА сопряжен с изменениями в системе МЦ, приэтом повышается сосудистая проницаемость с изменением состояния сатурации сдистрофией и пролиферацией клеток [44, 77].
Дисфункция МЦ поддерживаетхронический воспалительный процесс, влияя на уровень перфузии, метаболизма игазообмен. В период обострения заболевания наблюдается спазм артериол ирасширениевенул,увеличиваетсячисленностьартериоло-венулярныханастомозов, внутрисосудистая агрегация эритроцитов, снижаются осцилляциикровотока [48]. В ответ на гипоксемию развивается полицитемия и повышаетсявязкость крови.
Наблюдается сладжирование с частичной или полной закупоркоймикрососудов, сопровождаемое резким снижением кровотока [26]. В стадиюремиссии сохраняется отклонение гомеостаза, но степень выраженностисущественноуменьшается[26].Сбалансированностьтранскапиллярныхобменных процессов осуществляется с помощью адаптации перераспределенияпотока крови при активном участии всех компонентов сосудистого русла. Самомикроциркуляторное русло находится под сложным многофакторным контролемсо стороны нервных, гуморальных и местных факторов.
Выраженностьнарушений гомеостаза коррелирует с тяжестью БА[69].Внашемисследованииоценкусостояниямикроциркуляцииимикроциркуляторных расстройств проводили наиболее современным методомисследования-лазерной допплеровской флоуметрией. Преимущество методасостоит в его не инвазивности, возможности исследования кровотока в мелкихсосудах (артериолах, капиллярах, венулах), исследуя нативные динамические91процессы в режиме реального времени, и длительном мониторинге, что важно припостоянно меняющейся ситуации в сосудистом русле.
Проведенный поискнаучных публикаций говорит о том, что данный метод исследования был проведенвпервые для обследования детей с БА в стадии обострения, постприступномпериоде и ремиссии в динамике совместно с использованием спирометрии,компьютерной бронхофонографией, валидизированного опросника по контролюастмы ACQ-5.Обзор литературы показал интерес к нарушению МЦ при БА, в том числеметодом лазерной допплеровской флоуметрии, но в основном у взрослых [47, 48,65].
В педиатрической практике имеются единичные работы исследованиямикроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии. В предыдущихисследованияхпроведенмониторингэффективностиибезопасностифармакотерапии при БА с учетом содержания глутатиона в цельной крови [39], иопределено клинико-диагностическое и прогностическое значение метода ЛДФ удетей с БА [82], показана зависимость изменения кровотока от тяжести БА,состояние сосудистого русла с оценкой функции внешнего дыхания [59], выявленасвязь БА с ГЭРБ и зависимость частоты обострения БА на фоне сопутствующейпатологии ЖКТ [51].
В связи с этим, учитывая результаты предыдущихисследований как в нашей стране, так и за рубежом, целесообразно изучитьмикроциркуляторные изменения у детей с БА, оценить корреляционную связь сдругими методами функциональной диагностикии сопоставить полученныеданные с показателями у детей без нарушений со стороны респираторнойсистемы.В ходе проведенного исследования были установлены опорные показателимикроциркуляции у детей, не имеющих нарушений со стороны органов дыхания,чтоимеетважноедиагностическихзначениекритериевдляприфизиологииразвитиидыханияпатологическогоивыделенияпроцессавбронхолегочной системе.
Полученные средние величины микроциркуляции в ходеисследования показали отсутствие возрастных особенностей периферическогокровотока.Исследование базального кровотока у пациентов из контрольной92группы не показало достоверно значимых различий у детей 7-12 лет и у детей ввозрасте > 12 лет. Детальный анализ значения показателя микроциркуляции,полученный у детей различного возраста, дополняет данные, ранее полученныедругими авторами [4, 148]. Это позволяет использовать их в качестве опорныхпоказателей для выявления расстройств у детей с БА в зависимости от тяжести ипериода болезни и может помочь в выборе терапии и ее мониторировании.Проведенное комплексное обследование детей в период обострения БАвыявило высоко достоверные различия по величинеперфузии у детейсреднетяжелой БА.
При легкой БА в период обострения показатель среднейвеличины перфузии в целом не имел статистически значимых различий отконтрольной группы. Полученные данные не противоречат ранее проводимымисследованиям в большинстве своем на взрослых пациентах [10, 31, 40, 62, 66,92]. Однако у 1/3 детей с легкой БА отмечалось снижение показателя перфузии впериод обострения заболевания, что было сопоставимо с таковыми у пациентов собострением среднетяжелой БА. Возможно, у этих пациентов с выявленныминарушениямимикроциркуляциинедооцененатяжестьБА,поздноивнедостаточной степени проведена терапия обострения и требуется усилениебазисной терапии в соответствии с современными рекомендациями [54].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
