Диссертация (1140521), страница 12
Текст из файла (страница 12)
№ 6).чувствителен, чтоДанный показатель умереннопозволяет использовать его в качестве дополнительного воценке тяжести БА. Анализ показал, что прогнозировать наличие патологиитолько по величине перфузии не представляется возможным, так как имеетсябольшая доля и больных легкой и среднетяжелой БА с обычным уровнемперфузии.Рисунок 7 –Чувствительность и специфичность ПМ по данным ROC-анализа.В исследовании проводилась также оценка рисков последующих обострений вгруппах детей с легкой и среднетяжелой БА.При изучении ФВД по данным спирометрии в период обострения БА в группедетей с легкой БА ОФВ1 более 80% от долженствующий нормы выявлен у 12пациентов (16,2%), менее 80% у 61 (83,8%); в подгруппе среднетяжелой БА ОФВ1менее 80% от нормы был обнаружен у всех пациентов. В период затяжногообострения (более недели) у детей с легкой и среднетяжелой БА показатели ОФВ1менее 80% от нормы сохранялись более недели, восстановление происходило втечение 2-3 недель после обострения.
ФЖЕЛ при легкой БА составляла76,4±11,4% от долженствующей нормы, при среднетяжелой 67,5±11,3%. Из 74пациентов с обострением легкой и среднетяжелой БА у 60 (80,4%) в течение 3месяцев обострения не повторялись, терапия была адекватной. У 10 (13,6%)имели обострения через месяц и 4 (6,0%) в течение последующих трех месяцев.Из 36 пациентов, имеющих исходно затяжное обострение (более 1 недели), у 13(36,7%) не было дальнейших обострений, у 18 (50%) были обострения черезмесяц и 5 (13,3%)- через 3 месяца (Таб.
№ 13).У 36 пациентов имеющих исходно затяжное обострение БА показательПМсоставил 14,3±1,26 пф.ед. и оставался без динамики в течение недели. У 74пациентов с не затяжным обострением показатель ПМ составил 17,8±2,1 пф.ед.,69и опережал восстановление в течение недели ,отмечен рост до 20,1±1,37 пф.ед., упациентов с затяжным обострением.Таблица 13 – Динамика обострений БА у детей в течение трех месяцевс затяжным (более недели) и не затяжным течением, %.Повторное обострение БАОбострение БА < недели(n=74)Обострение БА > недели (n=36)Отсутствовало в течение 3-хмесяцев80,4%(n=60)36,7%(n=13)Отсутствовало через 1месяц13,6%(n=10)50%(n=18)Отсутствовало через 3месяца6%(n=4)13,3%(n=5)Таким образом независимо от тяжести БА у пациентов с сохранениемобструкции нижних дыхательных путей более одной недели наблюдения рискобострения через 1 и 3 месяца примерно в 2,5 раза выше, чем у больных безпервичного затяжного обострения (Рис.
№ 8).70p<0,001 по сравнению с исходными даннымиРисунок 8 – Распределение больных по частоте обострений бронхиальнойастмы, в зависимости от исходной длительности обострения (%).При затяжном обострении БА снижение показателя среднего значения перфузииПМ и слабая тенденция его к повышению предрасполагает к обострениям через1и 3 месяца наблюдения.713.6.
Характеристика факторов контроля микроциркуляцииНа втором этапе анализа ЛДФ-граммы мы оценивали влияние активныхфакторов контроля микроциркуляции ( нейрогенный, миогенный) и пассивных(дыхательный и сердечный). В микроциркуляторном русле кровоток подверженколебаниям которые контролируются активными и пассивными механизмами[78].Анализ амплитудно-частотного спектра позволяет оценить вклад каждого звенаконтроля микроциркуляторного русла. Гладко-мышечный аппарат сосудистойстенки (активный фактор) за счет расслабления и сокращения модулирует обьемкрови, с участием пассивных факторов (дыхательный, сердечный), формируяоптимальнуюгемодинамикудлятранскапиллярногообмена.Уменьшениеамплитуды характеризует повышение сопротивления и снижение нутритивногокровотока [48].Анализ факторов контроля МЦ в динамике заболевания показал, чтовыраженнаяобструкциядыхательныхпутейсопровождаетсяизменениемнейрогенной и миогенной функции микрососудов.
В период обострениянаблюдается(p<0,001)статистическикомпонентавзначимоесравненииуменьшениесгруппоймиогенного(8,4±1,3%)контроля(23,0±1,2%)преимущественно при среднетяжелой БА. В то время при легкой БА миогенныйкомпонент изменяется незначительно (17,7±1,8%) (Рис. №, 9 Таб. № 14).72*p<0,05 по сравнению с исходными даннымиРисунок 9 – Динамика амплитуды колебаний миогенного компонентамикроциркуляторного русла при обострении легкой и среднетяжелойБА, (% ).Таблица 14 – Амплитудно-частотный показатель миогенного компонентаперфузии в течение 3 месяцев наблюдения, (M±m,%).Легкая БАСреднетяжелая БА17,7±1,88,4±1,3*7-10 дней17,6±1,112,7±0,93**1 месяц17,2±1,616,2±0,76**3 месяца17,1±2,119,1±2,3ИсходноКонтрольнаягруппа23,08±1,2*р<0,001 при сравнении с контрольными данными.**p<0,05 при сравнении с контрольными данными.Снижениеамплитудымиогенныхвазоконстрикции.
При обостренииколебанийсвидетельствуетосреднетяжелой БА обострения быливыражены в первую, вторую неделю обострения, с улучшением параметров,но при отсутствии нормализации более чем у 30% детей. При легкой БАтакже снижен, но недостоверно, миогенный компонент контроля перфузии,73особенно у некоторых детей до 15,48±0,76%.
Эти данные подтверждаютнеобходимость пролонгированного не менее трех месяцев леченияпрепаратами противовоспалительного действия, при средней тяжести вкомбинации с бронхолитиками длительного действия. Через неделю терапиии в последующие месяцы наблюдения отмечалось значительное повышениеамплитуд указывающее на увеличение притока крови в микроциркуляторноерусло (Таб. № 14).*p<0,05 по сравнению с исходными даннымиРисунок 10 – Динамика амплитуды колебаний нейрогенного компонентамикроциркуляторного русла при обострении легкой и среднетяжелойБА (%).74Таблица 15 – Амплитудно-частотный показатель нейрогенного компонентаперфузии в течение 3 месяцев (M±m, %).Контрольнаягруппа21,7±1.3Легкая БАСреднетяжелая БА18,2±0,9312,6±1,2*7-10 дней17,8±1,415,1±0,97**1 месяц18,2±1,719,5±0,823 месяца18,1±2,119,5±1,2Исходно*р<0,001 при сравнении с контрольными данными.**p<0,05 при сравнении с контрольными данными.Нейрогенныеартериолколебания(входотражаютмикроциркуляторногопериферическоерусла).сопротивлениеНаблюдаемоевходеисследования увеличение амплитуды нейрогенных колебаний указывает наснижение сопротивления артериол и усиление кровотока и улучшениесостояния на фоне терапии.
В обострении амплитуда нейрогенныхколебаний была снижена (до 12,6 ±1,2 %) при среднетяжелой астме, черезмесяц и через 3 месяца возрастала до (19,5± 1,2%), при сравнении споказателем в группе здоровых детей (21,7±1,3%)(p<0,05).
При легкой БА(18,2 ± 0,93%) отмечалось незначительное снижение нейрогенного фактораконтроля по сравнению с группой сравнения (21,7±1,3%) на протяжениивсего периода наблюдения. При среднетяжелой БА (12,6±1,2%) этотпоказатель в период обострения был значительно ниже, однако на фонетерапии и быстро повышался (Рис. № 10, Таб. № 15). Снижение амплитудынейрогенныхнаблюдалоськолебанийсвидетельствуетпреимущественноприовазоконстрикции,обострениисреднетяжелойчтоБА,умеренно при легкой БА.
Через неделю терапии и в последующие месяцынаблюдения отмечалось значительное повышение нейрогенного фактораконтроля при среднетяжелой БА.Пассивные факторы (пульсовая волна и действие «дыхательного насоса»)вызывают колебания кровотока вне системы микроциркуляции. Сердечныеколебания модулируют кровоток со стороны артерий взависимости от75состояния тонуса резистивных сосудов. Дыхательные волны связанны свенулярным звеном и указывают на проявление застойных явлений вмикроциркуляторном русле.Влияние пассивных факторов (дыхательного, сердечного) в сравнении сгруппой контроля было несущественным и статистически не достоверным.Все же можно отметить тенденцию к увеличению дыхательного компонентапри среднетяжелой БА (Рис.
№ 11,12). Сердечный компонент имел широкийразброс показателей, что обусловленоналичием тахикардии присреднетяжелой БА (Рис. № 11,12).Рисунок 11 –Динамика активных (нейрогенный, миогенный) ипассивных (дыхательный, сердечный) факторов контроля при легкойБА, (%).76Рисунок 12 –пассивныхДинамика активных (нейрогенный, миогенный) и(дыхательный,сердечный)факторовконтроляприсреднетяжелой БА, (%).3.7.
Взаимосвязь изменений микроциркуляции с показателями ФВД, КБФГ, ирезультатами валидизированного опросника.В ходе исследования были оценены корреляционные связи между показателемперфузии ПМ, данными спирометрии ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ ФЖЕЛ, пробой сбронхолитиком и параметрами КБФГ АКРД в низкочастотном (0,2-1,2 кГц),среднечастотном (> 1,2-5 кГц), и высокочастотном (>5 кГц) спектре, а такжеконтролем БА по данным валидизированного опросника ACQ-5 (хороший77контроль < 0,75, частичный контроль 0,75-1,5, неконтролируемая > 1,5) истепенью тяжести.Таблица 16 – Корреляционные связи ПМ при обострении БА с показателямиФВД (спирометрия, КБФГ), ACQ-5 и тяжестью БА.показателиrpФЖЕЛ, %0,0450,66ОФВ1, %0,557<0,001Бронхолитическийтест ОФВ1> 12 %-0,3090,002ин. Тиффно, %-0,0420,675<0,2-1,2 Гц-0,767<0,0011,2-5,0 Гц-0,2420,015>5,0-12,6 Гц-0,684<0,001-0,841<0,001-0,673<0,001спирометрияКБФГТяжестьОпросникACQ-5*r- коэффициент корреляции*р – достоверность отличия его от 0В ходе исследования была обнаружена сильная достоверная корреляция междупоказателем ПМ и тяжестью БА 0,841 (p<0,001), умеренная с ОФВ1 0.557(p<0,001), слабая отрицательная связь с бронхолитическим тестом - 0,002(p=0,002) и отсутствовала с ин.
Тиффно - 0,042 (p=0,675) (Таб. №16).Из рис. №13 следует, что у больных со среднетяжелой и легкой БА выявленысущественныекорреляционныепараметрами ОФВ1. У больныхсвязимеждутяжестьюзаболеванияисо среднетяжелой БА величина среднегозначения микроциркуляции М ПМ коррелировала с ОФВ1 (p<0,001).78Рисунок 13 – Распределение величины ПМ (в пф.ед.) и ОФВ1 (в %) у детей взависимости от тяжести БА.Выявленная высокая отрицательная корреляционная связь между показателемперфузии ПМ и величиной АКРД в высокочастотном (> 5 кГц; p<0,001) инизкочастотном (0,2-1,2 кГц; p<0,001) диапазонах КБФГ, и слабая отрицательнаякорреляция в среднечастотном диапазоне АКРД (1,2-5 кГц; p=0,015) (Рис. №14,15).79Рисунок 14 – Распределение величины ПМ (в пф.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
