Диссертация (1140488), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Для получениядостоверного результата достаточно оценить 5 полных циклов биения ресничек[113, 137, 154].Паттерн биения ресничек оценивают комплексно, учитывая амплитудудвижения ресничек, степень сгибания ресничек при ударе, характер движенияресничек (ундуляция, мерцание, пульсация и др.), синхронность [52, 158].С целью автоматизации утомительного и затратного по времени процессаподсчета ЧБР было создано несколько узкоспециализированных программ,например, Desinsoft-Bio 200 [66, 67], SAVA [153], «Азимут» [1, 3], MMC MM [55]и другие [81, 125, 142]. Принцип работы таких программ основан на оценкеизмененияяркостипикселявовременисиспользованиембыстрогопреобразования Фурье [143].1.5 Мукоцилиарная недостаточность при бронхиальной астме иаллергическом рините.Нарушение мукоцилиарного клиренса занимает важное место в патогенеземногих заболеваний органов дыхания [25, 41].При АР отмечаются следующие изменения слизистой оболочки носа:метаплазия бокаловидных клеток, слущивание эпителия, снижение числа клеток сподвижнымиресничками,потеряресничекэпителиальнымиклетками,инфильтрация слизистой клетками воспаления, утолщение базальной мембраны,патологические изменения сосудов.

Выраженность патологических измененийнапрямую зависит от длительности аллергического ринита [120].27Ультраструктурные изменения ресничек при АР неспецифичны [126].Наиболее частым морфологическим признаком при АР является потеря ресничек– облысение эпителия [163]. Наиболее выраженные изменения наблюдаются убольных с персистирующим среднетяжелым/тяжелым АР [45, 116].

Изменениеструктуры слизистой оболочки носа неизменно ведет к нарушению функциимерцательного эпителия и мукоцилиарного клиренса, нарушая, таким образом,защиту всего респираторного тракта.У больных АР отмечено снижение ЧБР. Некоторое улучшение двигательнойактивности цилиарного эпителия отмечается на фоне лечения топическими ГКС[29].Нарушения мукоцилиарного клиренса у больных БА часто недооценивают[60]. В то же время мукоцилиарная недостаточность может быть индикаторомнеблагополучия состояния дыхательных путей, так как она тесно связана свыраженностью воспаления и ремоделирования бронхов [42, 43].

У больных БА встадииобостренияотмечаютсявыраженныенарушениямукоцилиарногоклиренса [25]. Следует отметить, что подавляющее большинство исследованиймукоцилиарнойсистемыприБАпроводилосьувзрослыхпациентов.Аналогичных исследований с участием детей с БА крайне мало.Мукоцилиарная недостаточность у больных БА формируется на раннихстадиях заболевания на фоне скрыто протекающих нарушений бронхиальнойпроходимости [43]. Нарушение мукоцилиарного клиренса у больных БАспособствует поддержанию и прогрессированию воспалительного процессавнижних дыхательных путях [49].У взрослых больных БА были отмечены существенные нарушениямукоцилиарного клиренса по данным динамической пульмоносцинтиграфии.Выраженность мукоцилиарной недостаточности коррелировала со степеньютяжести заболевания и была более выраженной у больных со среднетяжелой итяжелой БА [43, 47]. Тем не менее, у части больных БА (около 10%) признаковнедостаточности мукоцилиарного клиренса не было выявлено [43].28Нарушения мукоцилиарного клиренса у взрослых больных БА легкоготечения по данным радиоаэрозольного метода были отмечены и в состоянииремиссии, что указывает на поддержание воспаления в дыхательных путях дажепри отсутствии клинических симптомов [70].Морфологические изменения бронхиального эпителия при БА включаютотсутствие реснитчатой каймы эпителия, снижение количества ресничек наэпителии, отсутствие мерцательного эпителия вследствие плоскоклеточнойметаплазии, зоны полной десквамации эпителия, повышение количествабокаловидных клеток, большое количество слущенных клеток [20, 42, 158].Отмечено, что у некоторых больных структура эпителия может оставатьсянормальной [42].Признаки хронического воспалительного процесса в слизистой оболочкебронхов у больных БА появляются уже на ранних стадиях формированиязаболевания [35].Цилиарная дисфункция в виде снижения ЧБР и нарушения паттерна биенияресничек тесно связана с тяжестью течения БА и характерна для среднетяжелой итяжелой БА, даже вне обострения, что было показано при исследованиибронхиального эпителия [158].

У 20% больных БА в биоптатах бронхиальногоэпителия не удается выявить клетки с подвижными ресничками [33, 42, 43].Выраженные ультраструктурные дефекты ресничек в виде дефектовмикротрубочек, дезориентации ресничек характерны для БА тяжелого течения[158]. Нарушение структуры и функции ресничек у больных БА являютсяпроявлением вторичной цилиарной дискинезии и, вероятно, имеют важныефункциональные последствия [158].Угнетение двигательной активности ресничек эпителия при БА может бытьсвязано с влиянием гистамина.

М.Т. Луценко [35] показал, что у больных БА наапикальном полюсе клеток мерцательного эпителия происходит накоплениегистамина, что приводит сначала к угнетению двигательной активности ресничекэпителия, а затем к повреждению клеточных мембран и потере клеткамиресничек.29Дополнительнымфактором,способствующимнарушениюфункционирования ресничек эпителия, является гипоксия. Известно, что БАсопровождается нарушением газотранспортной функции и возникновениемгипоксии. При гипоксии в клетках трахеобронхиального дерева нарушаетсяэнергетический обмен, что приводит к морфофункциональным нарушениямслизистой оболочки бронхов – подавлению активности ресничек эпителия исекреторной активности бокаловидных клеток.

Было показано, что у больныхсреднетяжелой БА в эпителии повышено содержание перекисей жирных кислот,сниженосодержаниеосновныхферментовциклаКребса–сукцинатдегидрогеназы и АТФазы, что вызывает каскад морфофункциональныхизмененийвслизистой.Появляетсяметаплазияэпителия,нарушаетсямукоцилиарный клиренс [38].Важную роль в формировании мукоцилиарной недостаточности при БАявляется повышенная вязкость трахеобронхиального секрета [43]. В последниегоды большое внимание уделяется изучению работы мерцательного эпителия взависимости от состава бронхиального секрета [33].

Бронхиальный секрет убольных БА имеет повышенную вязкость вследствие уменьшения в секретеглюкозаминогликанов гепаринового и гиалуронового профиля, от которыхзависитснижениевязкостимокроты,инарастанияколичествахондроитинсульфатов, препятствующих свободному движению ресничек [33].Таким образом, исследование мукоцилиарной системы у больных БА и АРимеет важное значение, так как вносит вклад в понимание патофизиологическихпроцессов возникновения и прогрессирования данных заболеваний. Учитываятесную взаимосвязь БА и АР целесообразно изучение общих патологическихмеханизмов, участвующих в их формировании.

Несмотря на актуальностьизучения мукоцилиарного клиренса у больных с БА и АР, исследований на этутему крайне мало, особенно с участием детей.До настоящего времени остается открытым вопрос о том, что первично:врожденные особенностиэпителия дыхательных путейу больныхБА,30способствующие нарушению структуры и функции эпителия и, как следствие,развитию воспаления или же эти нарушения являются следствием хроническоговоспаления.Своевременная диагностика мукоцилиарной недостаточности может бытьсущественным дополнительным критерием оценки характера течения БА.Концепция центральной роли респираторного эпителия в патогенезе БАоткрывает новые подходы к профилактике и лечению заболевания, направленныена повышение резистентности эпителия к факторам внешней среды, а не толькона подавление воспаления и устранение спазма гладких мышц.

Коррекцияцилиарной дисфункции может внести вклад в повышение эффективности терапииБА и АР.31ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика обследованных больных.Исследование проводилось в период с 2009 по 2010г и с 2016 по 2017г набазе Университетской детской клинической больницы и кафедры детскихболезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) (заведующая кафедрой – д.м.н.,профессор Н.А.

Геппе, главный врач – Е.А. Пронина). Дети обследованы вотделении пульмонологии УДКБ (заведующая отделением – Н.Г. Бабушкина) и влечебно-диагностическом отделении УДКБ (заведующая отделением С.Н.Жучкова).Обследован 131 ребенок в возрасте 4-17 лет, из них 75 детей с БА всочетании с АР, 20 детей с БА без сопутствующего АР, 19 детей с АР безсопутствующей патологии нижних дыхательных путей и 17 детей без патологиидыхательной системы и ЛОР-органов (контрольная группа). Возраст обследуемыхдетей с БА и АР составил (медиана [интерквартильный размах]) 11,0[9,0-15,0] лет.Мальчиков было 76,0%, девочек – 24,0%.

Возраст детей с БА без сопутствующегоАР составил 12,5[7,3-15,8] лет. Мальчиков было 70,0%, девочек – 30,0%. Возрастдетей с АР без сопутствующей патологии нижних дыхательных путей составил10,0[7,0-13,0] лет, мальчиков 63,2%,девочек 36,8%.Возраст детей изконтрольной группы составил 12,0[10,0-13,0] лет, мальчиков 64,7%, девочек35,3%.Вдинамикечерез6недельтерапииобследовано58детей.Демографические данные пациентов приведены в таблице 3.32Таблица 3 – Демографические данные обследованных пациентовЧислопациентовВозраст, лет% мальчиков% девочекБА+АРБААРконтроль7520191711,0 [9,0-15,0]12,5 [7,3-15,8]10,0 [7,0-13,0]12,0 [10,0-13,0]76,070,063,264,724,030,036,835,3Дизайн: открытое проспективное нерандомизированное сравнительноеклиническое исследование.Критерии включения в исследование (основная группа):возраст детей 4-17 летдиагноз Бронхиальная астма легкого, среднетяжелого или тяжелоготечения в сочетании с аллергическим ринитом в стадии обострения или ремиссииили без сопутствующего аллергического ринитаКритерии включения в исследование (контрольная группа):возраст детей 4-17 летотсутствие жалоб со стороны органов дыхания и ЛОР-органовотсутствие в анамнезе хронических заболеваний органов дыхания иЛОР-органовотсутствие острой респираторной вирусной инфекции в течениепоследних 4 недель перед исследованиемотсутствие в анамнезе признаков атопии, сердечно-сосудистой иневрологической патологиинормальные показатели ФВД по данным спирометрии33Критерии не включения в исследование (основная группа):возраст детей младше 4 лет и старше 17 летострая респираторная вирусная инфекция в течение 4 недель передисследованиемоперативное лечение ЛОР-органов в течение 4 месяцев передисследованиемКритерии не включения в исследование (контрольная группа):возраст детей младше 4 лет и старше 17 летжалобы со стороны органов дыхания и/или ЛОР-органов на моментосмотрахронические заболевания органов дыхания и/или ЛОР-органовострая респираторная вирусная инфекция в течение 4 недель передисследованиемоперативное лечение ЛОР-органов в течение 4 месяцев передисследованиемналичие в анамнезе признаков атопии, сердечно-сосудистой иневрологической патологииДиагноз БА устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза,клиническойкартины,лабораторно-инструментальногообследованиявсоответствии с рекомендациями Национальной программы «Бронхиальная астмау детей.

Стратегия лечения и профилактика» (2017г.) и GINA (2017г.). Диагноз АРустанавливался на основании жалоб, клинической картины, данных риноскопии,данных лабораторного обследования.Протокол исследования был одобрен Межвузовским Комитетом по этике(протокол №09-09 от 18.11.2009). Все включенные в исследование пациенты илиих законные представители подписывали форму информированного согласия.342.2 Методы исследованияВ настоящем исследовании применялись:анализ данных анамнезаобщеклиническое обследование (общий анализ крови)аллергологическое обследование (определение уровня общего IgE,специфических IgE)тест по контролю над астмойбалльная оценка симптомов аллергического ринитариноцитограммаисследованиедвигательнойактивностиресничекцилиарногоэпителия методом цифровой высокоскоростной видеомикроскопиисахариновый тестисследование функции внешнего дыхания методом спирометрииисследование функции внешнего дыхания методом компьютернойбронхофонографиирентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух (попоказаниям)осмотр оториноларингологом, в том числе передняя риноскопия иэндоскопическое исследование полости носа (по показаниям)Анализ данных анамнеза проводили у всех детей.

Характеристики

Список файлов диссертации