Диссертация (1140488), страница 16
Текст из файла (страница 16)
У 14%детей с АР в стадии обострения отмечалось большое количество слущенныхэпителиальных клеток в мазках: клеток цилиндрического эпителия без ресничек,с ресничками, а также бокаловидных клеток и клеток плоского эпителия. У детейс АР в стадии ремиссии количество эпителиальных клеток в мазке не превышалонормальные показатели.У части детей с БА и сопутствующим АР в стадии ремиссии такжеотмечалось большое количество слущенных эпителиальных клеток, в отличие отдетей с АР в стадии ремиссии, которые не страдали БА. Кроме того, слущенныйэпителий в большом количестве выявлялся и у части детей с БА безсопутствующего АР.
Также у детей с БА без сопутствующего АР выявлялиэозинофилывмазке.Полученныеданныесогласуютсяс результатамиисследования C.H. Feng [82], в котором у больных с БА без сопутствующего АРвыявляли эозинофильную инфильтрацию не только в бронхах, но и в слизистойоболочке носа. Эти данные могут свидетельствовать в пользу пораженияслизистой оболочки верхних дыхательных путей у больных БА даже приотсутствии клинических признаков АР.При оценке возможного влияния назальных ГКС на функциональноесостояние цилиарного эпителия у больных с БА и АР было выявлено, что терапияв течение 4 недель не приводит к существенному улучшению показателейфункционального состояния эпителия, если при этом отсутствовала эффективнаятерапия БА.
Возможно, полученные данные связаны с использованием различныхпрепаратов назальных ГКС разными пациентами, низкой комплаентностьюбольных к лечению. Кроме того, длительность применения назальных ГКС 4недели может быть недостаточной для полноценного восстановления назальногоцилиарного эпителия. Также следует обратить внимание на то, что в группе, вкоторой дети получали назальные ГКС, отмечалось существенно большееколичество пациентов с тяжелой астмой.113При оценке влияния базисной противовоспалительной терапии БА насостояние цилиарного эпителия было выявлено, что в группах, в которых детиполучали АЛР (в режиме монотерапии или в сочетании с ИГКС+ДДБА),существенно увеличивалось относительное количество клеток с подвижнымиресничками.
Положительное влияние АЛР на функциональное состояниецилиарного эпителия может быть связано с уменьшением негативноговоздействия лейкотриенов как провоспалительных медиаторов на цилиарныйэпителий.ПоложительноевлияниеАЛР(зафирлукаста)напоказателибронхиального мукоцилиарного клиренса было показано в исследовании [41] сучастием взрослых больных БА. По данным Piatti G, 2003, АЛР способныувеличивать частоту биения ресничек эпителия у больных БА.Таким образом, при обострении БА отмечается ухудшение показателейфункциональногосостоянияцилиарногоэпителия,которыеостаютсясниженными и в состоянии ремиссии. Выявленные нарушения функциональногосостояния цилиарного эпителия у больных БА носят относительно стабильныйхарактер и не зависят существенно от тяжести течения БА. Проводимая базиснаятерапияБА в течение 6 недель приводит к клиническому улучшению, новосстановление функционального состояния цилиарного эпителия неполное, чтотребует продолжения базисной терапии БА в течение более длительного времени,даже у больных с легкой БА.
Улучшение показателей функциональнойактивности цилиарного эпителия более выражено при включении в терапию АЛР.Клиническое улучшение на фоне терапии, что связано с устранением спазмагладких мышц, гиперсекреции, отека, вероятно, наступает раньше, чем улучшениеморфо-функциональногонарушеннойфункциисостоянияцилиарногоцилиарногоэпителияэпителия.создаетСохранениепредпосылкидляхронического течения заболевания и повторных обострений БА.Наблюдаемаябольшаягетерогенностьпоказателейфункциональногосостояния эпителия может отражать многообразие фенотипов БА или тот факт,что БА является синдромом различных по механизму патологических состояний.114Алгоритм исследования морфо-функционального состоянияцилиарного эпителия у детей с БА и АРНедостаточный контрольсимптомов БА и/или АРИсследование цилиарногоэпителияСоскоб эпителия с нижней исредней носовых раковинВ случае неинформативногососкоба: повторный соскобэпителияОпределение частоты биенияресничек, количества клеток сподвижными ресничками,паттерна и синхронностидвижения ресничекСущественные нарушенияфункционального состоянияцилиарного эпителияДобавление к терапииантагониста лейкотриеновыхрецепторовКонтрольное обследование неранее, чем через 6-8 недель115ВЫВОДЫ1.У детей с БА и АР, а также у детей с БА без сопутствующего АРотмечаются существенные нарушения функционального состояния цилиарногоэпителия в виде уменьшения относительного количества клеток с подвижнымиресничками в пласте эпителия, нарушения синхронности биения ресничек.2.Существенные отклонения показателей функционального состоянияцилиарного эпителия отмечаются при любой степени тяжести БА.
Значительноеснижение количества клеток с подвижными ресничками, нарушениесинхронности биения ресничек отмечаются уже при БА легкого течения.3.Наиболеевыраженные отклонения функционального состоянияцилиарного эпителия отмечаются при одновременном обострении БА и АР. В тоже время, обострение только АР при сохранении ремиссии БА не приводило ксущественному снижению функциональных показателей цилиарного эпителияслизистой оболочки носа.4.Прямой корреляции между функциональным состоянием назальногоцилиарного эпителия и показателями функции внешнего дыхания по даннымспирометрии и КБФГ не выявлено.5.ПринаступленииклиническойремиссииБАфункциональноесостояние эпителия остается на сниженном уровне в течение длительноговремени.
Полного восстановления всех параметров функциональной активностиэпителия в течение 6 недель после обострения не происходит, что отражаетперсистирование воспаления и свидетельствует о необходимости продолжениябазисной терапии.6.Терапия АЛРкак в режиме монотерапии, так и в сочетании сИГКС/ДДБА оказывает положительное влияние на функциональное состояниецилиарного эпителия.116ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Все дети с БА, даже при отсутствии выраженных симптомов АР,нуждаются в осмотре оториноларингологом для уточнения состояния верхнихдыхательных путей и своевременного назначения терапии.2.Исследованиефункциональногосостоянияцилиарногоэпителияцелесообразно проводить детям с БА и АР, у которых не удается достичьконтроля над симптомами, с целью коррекции терапии.
Базисную терапию БАцелесообразно проводить длительно в течение нескольких месяцев ввидуотставаниявосстановленияфункциональногосостоянияэпителияотклинического улучшения.3. Для скрининговой оценки функционального состояния цилиарногоэпителия целесообразно применять метод высокоскоростной видеомикроскопии.По возможности следует выполнять соскоб цилиарного эпителия и с нижней, и сосредней носовых раковин для получения более полной информации офункциональном состоянии цилиарного эпителия.
При невозможности полученияэпителия со средней носовой раковины ввиду отсутствия анатомическогодоступа, особенно у детей младше 7 лет, допускается исследование эпителиятолько с нижней носовой раковины при условии получения качественногососкоба.4. Критерии функционального состояния цилиарного эпителия включаютчастоту биения ресничек, относительное количество клеток с подвижнымиресничками в пласте эпителия и синхронность биения ресничек.5. Предложен алгоритм исследования цилиарного эпителия у детей с БА иАР. При выявлении выраженных нарушений функционального состоянияцилиарного эпителия у больных с БА и АР в терапию целесообразно включатьантагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст).117СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙАКРД – акустический компонент работы дыханияАЛР – антагонисты лейкотриеновых рецепторовАР – аллергический ринитАТФ – аденозинтрифосфатБА – бронхиальная астмаГКС – глюкокортикостероидыДДБА – длительно действующие β2-агонистыМОС25 – максимальная объемная скорость на уровне 25% ФЖЕЛМОС50 – максимальная объемная скорость на уровне 50% ФЖЕЛМОС75 – максимальная объемная скорость на уровне 75% ФЖЕЛИГКС – ингаляционные глюкокортикостероидыИФН – интерферонКБФГ – компьютерная бронхофонографияННР – нижняя носовая раковинаОФВ1 –объем форсированного выдоха за первую секундуОФВ1/ФЖЕЛ – индекс ГенслераПСВ – пиковая скорость выдохаРАДАР – рекомендации и алгоритм при детском аллергическом ринитеСНР – средняя носовая раковинаФВД – функция внешнего дыхания118ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легкихХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легкихЧБР – частота биения ресничекАСТ – Asthma Control Test – тест по контролю над астмойARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – аллергический ринит иего влияние на астмуBAMSE - Barn Allergi Miljö Stockholm Epidemiologi Projektet –большаякогорта детей, родившихся в Стокгольме, участвующая в лонгитудинальномкогортном исследовании аллергических заболеваний у детейFEF25-75% - форсированная скорость выдоха на уровне 75-25% FVCFEV1 - объем форсированного выдоха за первую секундуFEV1/FVC – индекс ГенслераGINA – Global Initiative for Asthma –Глобальная стратегия лечения ипрофилактики бронхиальной астмыIgE – иммуноглобулины класса ЕIL – интерлейкинISAAC – International Study of Asthma and Allergies in Childhood –международное исследование астмы и аллергии у детейJAM – junctional adhesion molecules – молекулы клеточной адгезииTGF – transforming growth factor – трансформирующий фактор ростаZO – zonula occludens – замыкающий контакт119СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.АлексеевД.С.Отермостатированиипривидеомикроскопическомисследовании двигательной активности цилиарного аппарата //Известия южногофедерального университета.
Технические науки.-2008.-№5.-Т.82.-С.34-372.Алексеев Д.С. Биотехнические системы исследования двигательнойактивности цилиарного аппарата: пути развития //Известия ЮФУ. Техническиенауки.- 2009.-Вып.№10.- Т.99.-С.8-123.Алексеев Д.С., Попечителев Е.П. Методы исследования двигательнойактивностимукоцилиарногоаппарата//Известияюжногофедеральногоуниверситета. Технические науки.-2012.-Вып.9.-Т.134.-С.189-1944.Алексеев Д.С. К вопросу о стробоскопии при исследовании двигательнойактивности цилиарного аппарата //Инженерный вестник Дона.-2014.- №4.-ч.25.Балаболкин И.И. Современные подходы к терапии острой бронхиальнойастмы у детей. //Аллергология и иммунология в педиатриию.-2010.-№3 (22).-С.12196.Балаболкин И.И., Булгакова В.А., Пинелис В.Г., Тюменцева Е.С.Фармакогенетика и индивидуализированный подход к терапии бронхиальнойастмы //Бюллетень сибирской медицины.-2017.-16 (2).-С.20–317.Богатырев А.Ф., Новик Г.А.
Морфологические особенности строенияслизистой оболочки дыхательных путей у детей больных бронхиальной астмой//Аллергология.-2001.-№3.-С.7-108.Быкова В.П., Бахтин А.А. Эпителиальные структуры слизистых оболочекверхних дыхательных путей — связующее звено врожденного и адаптивногоиммунитета //Российская ринология.- 2016.-№1.- С.43-499.
Геппе Н.А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей//Педиатрия.-2012.-Том 91.-№ 3.-С.76-8210.Геппе Н.А., Озерская И.В., Малявина У.С., Чокроборти Г. Цилиарныйэпителийприреспираторныхвирусныхинфекцияхудетей.Влияниелекарственных препаратов //Доктор.Ру.- 2012.-№9 (77).-С.9-1412011.Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Значение национальных руководств в выбореметодов лечения бронхиальной астмы у детей //Лечащий врач.-2013.-№2.- C.69-7312.Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Денисова А.Р.
Особенности терапиибронхиальной астмы в детском возрасте//Медицинский совет.-2015.-№ 16.-С. 384113.ГеппеН.А.,ОзерскаяИ.В.Местоингаляционныхглюкокортикостероидов в терапии бронхиальной астмы у детей разного возраста// Фарматека.-2015.-N 4.-С.82-8714.ГеппеН.А.,КолосоваН.Г.Бронхиальнаяобструкцияудетейдошкольного возраста //Consilium medicum.-2016.-N 11.-С.25-2915.Геппе Н.А., Денисова А.Р., Колосова Н.Г., Шаталина С.И., Денисова В.Д.Эффективность комбинированной терапии будесонидом/формотеролом присреднетяжелой бронхиальной астме у детей// Вопросы практической педиатрии.2017.-Т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
